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激光在心血管疾病治疗中应用的新进展 _医学论文 激光在心血管疾病治疗中应用的新进展 _医学论文 激光在心血管疾病中主要用于治疗冠心病、周围血管疾病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肥厚性心肌病等。直接心肌血运重建术(direct myocardial revascularization，DMR)，亦称经心肌血运重建术(transmyocardial revascularization，TMR)或激光心肌血运重建术(transmyocardial laser revascularization，TMLR)，是近年来应用于外科临床的新技术。经皮直接心肌血运重建术(percutaneous direct myocardial revascularization，PDMR)是在TMR基础上发展起来的用于心内科临床的一种全新型冠心病介入治疗技术，是冠心病治疗史上的又一新进展。这些都为过去常规内外科治疗不能奏效的冠心病病人提供了一种新的有效的治疗方法［1,2］。 　　一、DMR的分类 　　根据操作技术(外科手术或经皮)、心肌打孔方向(经心外膜或心内膜)将DMR分为两大类［1］：(1)外科DMR：经开胸、胸部小切口或胸腔镜，用CO2激光或Ho∶YAG激光经心外膜进行心肌打孔；(2)经皮DMR：即PDMR，经皮穿刺股动脉，将光导纤维直接送至心室腔内，通过光导纤维传送脉冲激光经心内膜进行心肌打孔。两种术式均可将药物直接注入缺血心肌。 　　二、历史回顾 　　1933年Wearn等［3］发现人类心脏也存在类似爬行动物心脏循环系统的窦状隙样网状结构，为开辟全新的冠心病治疗途径奠定了坚实的解剖学基础。根据这一发现以及爬行动物心肌内窦状隙对心内膜下灌注起重要作用，研究者试图寻找新的方法，通过已经存在的或新产生的心肌内窦状隙增加心肌的血液供应。30年代Beck［4］和40年代Vineberg［5］创用的将大网膜、壁层心包或纵隔脂肪缝合到心脏表面或将乳内动脉埋入心肌，试图经心肌内窦状隙重建心肌血运的方法，后来都因冠状动脉搭桥术(CABG)和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的开展而黯然失色。 　　1965年Sen等［6］首先采用针头穿刺心肌产生心肌内孔道以达到心肌血运重建的目的，开创了经心肌血运重建的先河。与冠状动脉堵塞的对照犬相比，进行心肌血运重建术犬的心肌梗死面积缩小，存活率明显提高。1969年Hershey和White［7］首先将“经心肌针头穿刺血运重建术”用于病人，以终止难治性心肌缺血引起的心室颤动。70年代Mirhoseini等率先开展了应用激光进行经心肌血运重建的实验研究，80年代初首次在临床应用CO2激光对1例行CABG未获完全血运重建的术中病人实施TMR获得成功［8,9］。90年代，Frazier等［10］和Cooley等［11］单用CO2激光外科DMR法治疗冠心病，随访12个月，病人心绞痛程度减轻，运动耐力增强，正电子发射断层扫描显示心内膜下灌注增加。Horvath等［12］ 、Boyce等［13］和Allen等［14］报道用外科DMR治疗冠心病也获得同样的有益效果，可以缓解心绞痛、减少用药剂量、改善心功能和提高生活质量。 　　三、临床应用 　　原则上说DMR适用于任何类型的缺血性心脏病，但经临床实践，目前认为DMR的适应证包括：(1)严重心绞痛［加拿大心脏学会分级(CCS)III或IV级］病人药物治疗无效或已达最大药物剂量；(2)PTCA高危或靶血管病变不适合做 　　PTCA；(3)有手术禁忌证或靶血管病变不适合做CABG。DMR主要用于以下病人：(1)大隐静脉移植退行性变、尤其乳内动脉通畅者；(2)冠状动脉病变多发、弥漫及远端血管病变或血管普遍纤细(如糖尿病)者；(3)反复发生的PTCA后再狭窄或弥漫性支架内再狭窄者；(4)慢性完全性堵塞病变，造影不能看到病变远端血管或病变远端血管不好者。DMR也可用作PTCA或CABG的辅助治疗，在PTCA或CABG不能进行心肌血运重建的区域同时进行DMR治疗。禁忌证为重度心力衰竭或左室射血分数极低［1］。 　　三项小规模随机临床研究(共纳入病人360例，其中应用CO2激光198例，应用Ho∶YAG激光162例)的初步结果表明，DMR可以增加治疗区域心肌灌注、缓解心绞痛、改善心功能，减少住院 次数和抗心绞痛药物用量，提高生活质量［14］。一项外科DMR随机研究表明，67%的病人心绞痛分级降低2级以上(药物治疗组仅为6%)，因不稳定心绞痛而住院的次数明显降低(DMR术后为13%，药物治疗组高达72%)，这种效果持续2年以上，说明DMR对心肌灌注具有长期的有益作用。核医学研究表明，在DMR术后的最初3个月，可逆性充盈缺损降低15%，而药物治疗组则增加7%［1］。Donovan等［15］采用多巴酚丁胺负荷超声心动