『我们班的小飞象』筑梦计画书.docVIP

『我們班的小飛象』築夢計畫書 計畫人姓名 與小飛象關係 學校、機構 (全名) 聯絡電話 身份證字號 （統一編號） E-mail 聯絡地址 郵遞區號 影片名稱 片　　長 小飛象姓名 （個人或團體名稱） 監護人姓名 關係 聯絡電話 （ ） 築 夢 計 畫 書 築夢(習藝)內容 築夢(習藝)場所 師資介紹 預計築夢時程 (至少一年) 獎助金運用預算表 成果發表計畫 『我們班的小飛象』－習藝同意書 1. 習藝計畫需依照小飛象同學本人之意願及能力，並得到其監護人同意而規劃內容。 2. 獲獎助者，得進行為期至少一年之才藝學習，並接受主辦單位及督導者追蹤學習情況。 3. 無填寫成果發表計畫之報名者，視為未完成報名。 立同意書人 計畫者： （簽章） 小飛象之 監護人： （簽章） 中 華 民 國 年 月 日　 ＊計畫人若不隸屬任何學校或機構，可不填寫所屬學校、機構。(婉謝家長推薦申請) ＊築夢計畫書將為獎助評選之重要參考，請詳細填寫。 ＊申請件以掛號郵寄：105台北市松山區南京東路五段125號7樓 中華開發工銀文教基金會 收 聯絡人：曾小姐 021446 築夢計畫書 第3頁/共3頁 編號