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大型仪器设备维修申请书 设备名称 申报单位（公章） 单位负责人 项目负责人 申报时间 实验设备处制 一、仪器设备基本信息 仪器设备名称 仪器设备编号 型号规格 安装地点 国别厂家 供货商 经费来源 单价（万元） 技术负责人 设备保管人 二、近三年使用情况统计（附近一年的使用记录一览表） 学 年 度 使 用 机 时（时） 培 训 人 员 数（人） 新 开 教 学 实 验 项 改 进 教 学 实 验 项 科研课题、社会 服务项目（项） 收 费 统 计 教 学 科 研 其 他 教 师 本 科生 专科生 其 他 社 会 服 务 科 研 项 目 课 题 数 科 研 课 题 数 目 其中获奖项目 省部级 奖 其 他 奖 三、维修记录 时 间 修 理 内 容 金 额 备 注 四、故障现象、导致故障的原因、责任认定 实验室主任： 年 月 日 五、预计修理项目、需更换零件及经费预算（附清单） 六、效益预测（简要说明该台设备修好后，在教学、科研、社会服务等方面的年工作任务量，使用机时数） 七、审批意见 申报单位意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 实验设备处审核意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 学校领导意见： 签 字： 年 月 日 八、验收报告 参 加 人 员 姓 名 单 位 专业 职 称 / 职 务 专家意见: 组长签字: 年 月 日 实验设备处意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 注: 1、大型仪器设备是指单台（套）价值10万元以上的通用仪器设备与单台（套）价值5万元以上的特有或专用设备仪器设备； 2、大型仪器设备维修由使用单位申报，实验设备处组织有关专家验收并写出报告； 3、本申请书一式二份，一份实验设备处建档，一份随设备归档。