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附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 2.甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息注射器出入库登记信息 附表1 甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编码： 身份证号： 出生证号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 职业： 工作单位* 手机号码 母亲姓名**： 父亲姓名** 联系电话： 家庭住址： 户籍地址： 过敏史： 预防接种异常反应史： 接种禁忌证： 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 第1剂 疫苗名称 接种日期 接种批号 疫苗有效期 接种规格 接种剂量 抗原含量 生产企业 接种单位 受种者或监护人签名 接种医生签名 注：标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。 附表2 甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息 疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。 甲型H1N1流感疫苗注射器出入库登记信息 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： m/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数（支) 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。附表4 甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表 单位名称： 受种者职业： 疫苗类型： 生产企业： 批号： 接种日期： 序号 姓名 性别 出生日期 *母亲姓名 *父亲姓名 联系电话 接种部位 接种医生 受种者或监护人签名 1 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 10