附表1-2 年度聋（人工耳蜗）康复救助手术月报表.docVIP

附表1-2 年度聋儿（人工耳蜗）康复救助手术月报表 省（自治区、直辖市）残联（盖章） 统计起止时间： 年 月 日至 年 月 日 编号 受助人姓名 性别 民族 出生年月 受助人身份证号码 （18位） 手术时间 （年/月/日） 手术医院名称 康复机构名称 监护人 姓名 监护人联系电话 负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 年 月 日 备注：此表由省残联项目办公室填写、盖章，上报中国聋儿康复研究中心。 附表1-3 年度聋儿（人工耳蜗）康复救助汇总表 省（自治区、直辖市）残联（盖章） 负责人签章： 填表/审核人签章： 填报日期： 年 月 日 编号 受助人 姓名 性 别 民族 出生年月 受助人身份证号码 （18位） 接受救助情况 手术医院 名称 康复机构 名称 监护人 耳蜗产品名称及型号 手术、调机费 （万元） 康复 经费 （万元） 联系电话 签字 项目地区残联（盖章） 负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 年 月 日 备注：1、此表中受助人的基础信息由定点康复机构所在地残联填写；耳蜗产品名称及型号由省残联项目办公室填写。 2、此表须逐级审核、盖章、上报中国聋儿康复研究中心。 附表1-4 救 助 卡 封面： 封二： 救助卡使用范围 救助对象要求： ——年龄：1-6岁（不满7周岁）。满足以上年龄段聋儿康复需求的基础上，可对7-17岁（不满18周岁），经听力语言康复后，已进入普通学校就读的语前聋患者及18岁以内的语后聋患者予以资助；资助数量：不超过总数的15%；资助条件：经专家组评估符合人工耳蜗植入条件。 ——听力损失为重度聋以上，配戴助听器康复效果不佳，医学检查无手术禁忌症，双侧耳蜗及内听道结构正常、无蜗后病变，精神、智力及行为发育正常。 ——家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值；家庭有能力配合并保证受助人在定点康复机构至少接受一年的康复训练。 ——同等条件下，优先救助贫困家庭聋儿。 救助标准： （一）人工耳蜗产品 ——由中央财政提供人工耳蜗产品采购资金，免费为每名受助残疾儿童提供人工耳蜗产品1套。 （二）手术费用 ——手术及调机费：由中央财政按每人12000元标准给予补助，包括术前检查（复筛）、手术及术后5次调机（含开机）。 （三）康复训练费用 ——由中央财政按每人14000元标准对术后一学年（10个月）的康复训练给予补助。康复训练补助项目包括：术后康复训练、康复评估、家长培训、康复教材、食宿等。 ————定点康复机构向受助人提供不少于1学年的康复服务，并对受助人进行为期不少于3年的跟踪和指导。其中3-6岁的受助人须在定点康复机构接受至少一学年的全日制康复训练，每天单训不少于30分钟；3岁以下或入普幼、普小的受助人可采取一对一的亲子同训、预约单训或家庭指导等方式接受至少一学年的非全日制康复训练，非全日制康复训练每周不少于3次，每次不少于1小时（包含家长培训与指导），确保康复质量。 第一页 _______省_______市______县 编号: 聋儿姓名 性 别 民 族 出生日期 身份证号码 平均听力损失 左耳 ： 分贝 右耳 ： 分贝 家庭通讯地址及邮编 定点筛查机构名称及电话 定点医院名称及电