STEMI的再灌注策略.pptVIP

治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 入院前溶栓治疗 入院前应用氯吡格雷 当无条件提前使用时 或不太可能进行外科手术时 荟萃分析：ISAR-2, ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果：GPI治疗组死亡/心梗率下降 RCT的荟萃分析依诺肝素在STEMI治疗中的作用(n = 27000) 对今后再灌注治疗的建议 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 – 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施) 血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急诊室） 建立PCI准入制度 – 确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率 加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发 优化再灌注策略（如易化PCI） ? 应尽早使用高负荷剂量氯吡格雷 ADMIRAL研究 GP IIb/IIIa 抑制剂治疗 ? 可行! Montalescot et al. NEJM 2001 安慰剂 abc 累积事件率（%） 0 20 % 10 随机化后时间（天） 死亡/心梗/紧急TVR 支架+阿昔单抗 支架+安慰剂 直接PCI 溶栓治疗 阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响 De Luca, G. et al. JAMA 2005;293:1759-1765. 6-12月 阿昔单抗 更好 对照药 更好 比数比（95%CI） 死亡或心肌梗死 Montalescot et al. EHJ 2007;28:443 死亡 阿昔单抗 阿昔单抗 安慰剂 安慰剂 P=0.008 P=0.052 无事件生存 尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂! RELAx-AMI随机对照研究 (%) PCI术前 PCI术后 JACC, 2007; 49:1517-1524 P=0.001 P=0.02 P=0.03 P=0.001 ER:急诊室; MBG:心肌灌注显影分级 再发心梗 依诺肝素更好 UFH 更好 N = 27131 30 天 死亡 总体 0.92 (0.84,1.01) ExTRACT ASSENT-3 Plus ASSENT-3 BAIRD ENTIRE HART II 1 0.2 5 0.2 1 5 0.64 (0.53,0.78) 依诺肝素更好 UFH 更好 Personal communication. STEMI 6 h适合溶栓 医生选择溶栓剂(TNK, tPA, rPA, SK) 依诺肝素 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) ≥ 75 y: No bolusSC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8天) 肌酐清除率 30: 1.0 mg / kg q 24 h 双盲 ASA 30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件 UFH60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)用药时间: 至少 48 h由医生决定是否延长 TIMI 25研究设计 (48个国家, 674个中心, N = 20479) N Engl J Med. 2006;354:1477-88 RRP value  0.920.11 0.670.0001 0.74.0008 % 8% 33% 26% UFH ENOX TIMI 25研究30天疗效终点 UFH ENOX % Events 主要出血(致死性 + 非致死性) 颅内出血 ARD 0.7%RR 1.53P0.0001 ARD 0.1%RR 1.27P = 0.14 非致死主要出血 ARD 0.4%RR 1.39P = 0.014 TIMI 25研究30天安全终点 STEMI的再灌注策略 2012.9.16 潢川 黄克钧 河南省胸科医院心内科 时间就是心肌 时间就是生命 溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间 直接PCI就诊至首次球囊扩张时间 （数据来自 GRACE 注册研究） 就诊至开始溶栓时间 (min) 就诊至首次球囊扩张时间(min) 6个月死亡率（%） 6个月死亡率（%） 一、院前急救 AMI症状的早期识别 迅速呼叫120或其他医疗急救系统 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等） 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果） STEMI 症状发作 呼叫120 120 派遣 120急救 12导心电图 如可能则行院前溶栓(最好≤30min) 病人分检 无PCI条件 院内溶栓 Door-to-needle≤30min 院间转运 PCI可行 Door-to-balloon≤90min 病人 目标