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附件2：审查表示范文本 药品广告审查表 药品名称： 通用名称 桂林西瓜霜 商品名称　 广告类别：视√ 声　 文　. 药品分类：处方药　 非处方药√ 申 请 人桂林三金药业股份有限公司 代 办 人（盖章） 审查机关广西壮族自治区食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 桂林三金药业股份有限公司 法 定 代表人 邹ＸＸ 地 址 桂林市金星路１号 邮政编码 ５４ＸＸＸＸ 电 话 0773-58XXXXX E - mail ＸＸＸ＠163.com 传 真 0773-58XXXXX 代 办 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 钟ＸＸ 经办人 联系电话 0773-58XXXXX 药品通用名 桂林西瓜霜 药品商品名 生产批准文号 国药准字 广告类别 （视、声、文） 视 广告时长（视、声） 　　　８秒 计划发布媒体 大众传播媒介 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 √ 申请人营业执照 2 √ 药品生产许可证 3 . 药品经营许可证 4 √ 药品注册批件 5 √ 批准的药品说明书 6 . 实际使用的药品说明书 7 . 实际使用的药品标签 8 . 药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时) 9 . 进口药品注册证 10 . 医药产品注册证 11 . 药品商品名称批准文件 12 √ 非处方药注册登记证书 13 √ 商标证明文件 14 . 专利证明文件 15 . 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 (1) 药品包装批件 (2) (3) (4) (5) (6) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告批准文号 药广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备案申请单位情况 申 请 人 地 址 （含邮编） 联系电话 传 真 E - mail 经 办 人 经 办 人 联系电话