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高大模板方案专家技术论证表 施工总承包单位（盖章）： 填报日期：200 年 月 日 工程名称／地点 ／ 建筑面积 m2 结 构 层 数 层 建设单位 项目负责人 设计单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工总承包单位 项目经理 支撑系统设计单位 技术负责人 支撑系统施工分包单位 项目经理 支撑系统高度 m 跨度/支撑系统施工总荷载 m/ kN / m 2 支撑系统集中线荷载 kN/ m 技术论证专家签名及专项意见 专家姓名 职 称 项目 专项意见 (评价栏打“√”) 备注 合理 基本合理 不合理 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 专家姓名 职 称 项目 专项意见(评价栏打“√”) 备注 合理 基本合理 不合理 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 设计计算 构造措施 安拆方法 监测方法 基坑支护设计及施工方案技术论证专家审查综合意见 （从材料选用、设计计算、构造措施、安装拆除方法、监测方法、应急救援预案等进行说明以及改进意见） 论证结论：□同意通过 □按专家意见修改后同意通过 □修改后重新审查 专家签名： 200 年 月 日 就专家论证意见对高大模板方案的整改情况：（对专家提出的意见逐条回复） 施工单位技术负责人（签名）： 单 位（公章） 200 年 月 日 监理单位对整改情况的核验意见： 总监理工程师（签名）： 单 位（公章） 200 年 月 日