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附件2 CJD病人临床信息表
一般信息
报告时间（年/月/日）：
报告机构： 填表人：
病例报告医院：
病人信息
病人姓名： 出生日期（年/月/日，阳历/阴历） 性别：男 女
职业：
长久居住地：
发病时居住地：
国外居住史：有 无； 如果有，居住起止时间（年/月）：
症状出现时间（年/月）
首发症状（请选择一项，如有多项，请注明原 ):
快速进行性痴呆
缓慢进行性痴呆
皮质性失明
精神症状
小脑症状
体外系症状
其它 （如果有，请简要描述）
资料不明 □
主要临床表现
进行性痴呆 有 无 肌阵挛 有 无 视觉或小脑障碍 有 无 锥体系/锥体外系功能异常 有 无 无动性缄默 有 无 其它 （如有，或对以上症状有特殊说明，请简要描述）
临床检测
脑电图检测是否支持CJD诊断
是 否 不确定 未检测 请简述脑电图特点：
是否经报告机构专家审核： 是 否
睡眠运动扫描是否支持CJD诊断
是否 不确定 未检测 请简述睡眠运动扫描特点：
是否经报告机构专家审核： 是 否
磁共振成像
已检测
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