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二甲复审应知应会手册 和县人民医院 二〇一三年五月 目 录 一、二甲评审相关知识点 5 （一）医院管理相关知识 6 （二）核心词汇 8 1、三好一满意 8 2、三重一大事项 8 3、医德规范 8 4、卫生部“八不准” 9 5、“平安医院”九点要求 10 6、卫生部“十条禁令” 11 7、患者十大安全目标 12 （三）员工如何应对检查 12 二、医院概况 16 （一）简介 16 （二）医院文化及规划 17 三、十一大委员会 18 四、十三项医疗核心制度 19 五、三基三严 24 六、医疗质量相关知识点 27 七、抗菌药物专项整治 35 八、处方管理 40 九、药事管理 43 十、输血管理 48 十一、科室管理 52 （一）临床科主任职责 52 （二）临床主任医师、副主任医师职责 53 （三）临床主治医师职责 53 （四）临床住院医师职责 54 十二、依法执业与医疗安全相关知识点 56 十三、突发公共卫生事件与传染病上报 61 十四、应急管理 71 附件 72 （一）二甲复审常用法律法规 72 （二）医院常用统计指标 73 增补 75 行为道德规范 75 一、医院工作人员共同行为准则 75 二、医生行为准则 76 三、护理人员准则 77 四、医技、药剂人员行为准则 78 五、行政管理人员行为准则 78 六、后勤人员行为准则 79 七、窗口服务人员的行为规范 80 我院投诉途径与渠道 80 我院投诉处理时限 81 接待患者投诉注意事项 81 重大投诉的范畴 82 关于医院行政分工调整的通知 82 价值取向及培训 83 其他抽查、访谈 83 一、二甲评审相关知识点 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章 标准条款 其中核心条目 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 说明： 1、评审结果表达的方式： Ａ-优秀； Ｂ-良好； Ｃ-合格； Ｄ-不合格； 2、判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 3、评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环质量计划的制订组织实现的过程，（一）医院管理相关知识 评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心理念：持续改进，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。 医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。 职代会的组织原则是民主集中制。 院务公开：包括向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。 向社会公开的主要内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。 向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。 向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。 我院院务公开的渠道和途径有：职代会、院周会、科主任联席会、科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、院报、各类座谈会、文件、简报等。 我院目前承担的指令性任务项目：对口支援乡镇卫生院、乡镇卫生院骨干医师培训项目、乡镇全科医师培训项目 预约挂号方式：电话、网络、现场。 8.医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止？ 对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。语言温和、清晰、亲切、易懂。 使用尊称，如：同志、老同志、先生、女士、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。 使用文明语言，如：您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪儿不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。 服务用语做到“六不讲”，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不讲推诿糊弄语。 禁用：不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没办法等生硬冷淡的言辞用语。 （二）核心词汇 1、三好一满意 ——服务好、质量好、医德好、群众满意。 2、三重一大事项 ——（重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、大额资金使用）必须经医院集体讨论。 3、医德规范 医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。 医德规范如下： 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛； 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁； 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人： 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私； 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密； 互尊互学，团结协作。正确处理同行同事之间的关系