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中 国 石 油 长 庆 油 田 分 公 司 Petrochina changqing oilfield company 从一起闪爆事故谈习惯性违章 2011年4月25日 一、事故经过 二、事故原因 三、习惯性违章原因分析 四、习惯性违章行为的防范 事故原因分析与防范措施 一、事故经过 2005年3月30日，某大型氮肥厂合成车间在锅炉点火过程中，操作人员先开油阀后点火，使锅炉内形成爆炸性混合气体，在点火瞬间，发生闪爆事故。 锅炉点火，正确操作程序应该是先点火，后开燃油。转化岗位操作人员点火时粗心大意，按经验办事，多次习惯性违章操作。以前，锅炉燃油使用柴油时，由于柴油挥发性较差，操作人员点火时先开柴油，后点火，从未发生闪爆事故，久而久之，这一习惯性违章行为得以延续下来。此次，燃油已改为焦化汽油、焦化汽油极易挥发，且爆炸范围较小，操作人员仍然按照原来的方式进行操作，于是发生锅炉闪爆事故。 二、事故原因 三、习惯性违章原因分析 人的习惯性违章行为的形成主要在于人的侥幸心理和不良经验的积累，一种错误信息刺激人脑，又未被及时纠正，久而久之，人就认可了这种操作模式。因此，导致习惯性违章的原因有心理和环境等方面的因素。 四、习惯性违章行为的防范 要防止习惯性违章行为，首先必须执行上岗取证制度，对所有新入厂的工人，其他转岗人员都要严格执行；其次，还要实行上岗证追踪制度，每隔一段时间，重新对上岗人员进行培训和考核，对考核不合格人员，取消上岗资格证。 1.加强岗位培训和强化上岗取证制度 习惯性违章是一种非常不安全的行为，防止习惯性违章，必须坚持“人性化管理”的安全理念，从多方面分析习惯性违章形成的原因，制定较为科学的防范措施。管理人员要处处为操作人员着想，消除习惯性违章行为形成的外在因素，面对面和操作人员进行思想交流，克服他们的心理障碍，不能以罚代管。 2.建立“人性化管理”的安全理念 按照职业安全健康管理体系，事前广泛开展风险评价和危害辨识，把每一步操作中存在的危害识别出来，并就此制定切实可靠的安全防范措施，从而有效地预防事故的发生。 3.开展风险评价和危害辨识活动 THE END！ 谢谢！
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