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排放污染物申报登记统计表（试行） 申报年度：2012 行政区划代码 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 国家环境保护总局 制 审核意见 经办人意见： 同意上报 经办人： 2012 年 月 日 环境监察机构审核意见： 负责人： 单位（盖章） 2012年 月 日 本申报表需附的相关材料： 1、污染源监测报告单复印件； 2、单位的用水情况单复印件； 3、燃料检测单复印件； 4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明； 5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料； 6、当年新增排放口情况说明； 7、其他需要补充的材料： （1） （2） （3） 一、基本情况及上年污染物排放情况 表1-1单位基本信息 1.单位地址 (自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号 2.中心经度 4.单位环保机构名称 6.联系人 7.电话/传真 3.中心纬度 5.专职环保人员数 8.电子邮件 9.通讯地址 10.邮政编码 11.投产（开业） 日期 12.上年生产（经营）天数 13.年末职工人数 14.企业规模 □ 15.单位类别 □ 16.登记注册类型 □□□ 17.隶属关系 □ 18.行业类别 □□□□ 19.开户行 20.帐号 21.上年总产值 （万元） 22.上年利税金额 （万元） 23.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 24.上年末固定资产原值（万元） 25.环保设施原值 （万元） 26.污水治理设施数（套） 27.污水治理设施处理能力（万吨/日） 28.上年污水治理设施运行费用（万元） 29.锅炉数（台） 31.其中烟尘排放 达标数 33.工业炉窑数 （座） 34.其中烟尘排放达标数（座） 30.锅炉总蒸吨数 32.其中二氧化硫排放达标数 35.其中二氧化硫排放达标数（座） 36.废气治理设施数（套） 37.废气治理设施处理能力（万标立方米/时） 39.脱硫设施数 （套） 40.脱硫设施脱硫 能力（吨/时） 38.上年废气治理设施运行费用（万元） 排污许可证 41.编号 42.发证日期 43.是否重点污染源 国家级□ 省 级□ 地市级□ 44.上年缴纳排污费总额（万元） 45.上年环境违法 罚款（万元） □ 表内指标关系：29≥31，29≥32，33≥34，33≥35，36≥39 表1-2上年污染治理设施情况 1.治理设施名称 2.污染 类别 3.处理方法 4.设计处理能力 5.处理量 *6.排向的排放口名称及编号 7.运行 天数 8.运行费用（万元） 9.投入使用日期 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ 备注：1、计量单位：处理能力----污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）； 年处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。 2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。 表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量 1.主要产品名称 2.计量 单位 3.设计 年产量 4.年产量 5.主要原辅材料名称 2.计量 单位 6.用（耗）量 7.单位产品用水量（吨） 8.单位产品能耗量（吨标煤） 9.其中单位产品煤耗量（吨） ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸  表1-4上年单位产品排污量 1.主要产品名称 2.计量 单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 单位产品污水中主