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( 我樂意支持「方心淑博士展能藝術發展基金」! I am pleased to support「Dr Marion Fang Arts with the Disabled Memorial Fund」! ( HK$100 ( HK$300 ( HK$500 ( HK$1000 ( HK$ 捐款者資料 Donor Details 捐款港幣一百元或以上將可獲發收據作扣稅用。Donations over HK100 are tax-deductible. 注意IMPORTANT 請盡量以英文填寫。您的個人資料只限本會使用。Your personal data will only be used by Arts with the Disabled Association Hong Kong 博士/先生/女士/團體 Dr/Mr/Ms/Organization: 身份證號碼 HKID No.: 聯絡電話 Contact No.: (只作避免捐款者記錄重複 To avoid donor record duplication) 通訊地址Address : 電郵 Email: 職業 Occupation: 捐款方法 Donation Methods: ( 支票By Cheque 銀行名稱Bank Name: 支票號碼Cheque No.: 抬頭請寫「香港展能藝術會」 (Payable to “Arts with the Disabled Association Hong Kong”) ( 銀行戶口每月自動轉賬Monthly Bank Direct Debit 請填寫頁2的直接付款授權書。(Please fill in the Direct Debit Authorisation form on pg.2.) ( 直接存入Bank-in Donation to 匯豐銀行戶口號碼HSBC Account Number: ( 信用卡By Credit Card ( American Express ( VISA ( MasterCard 信用卡號碼Card No.: 信用卡有效期至 Expiry Date: 持卡人姓名 Cardholder’s Name: 持卡人簽名Cardholder’s Signature: 日期 Date: 填妥捐款表格後,請連同支票 / 銀行收據寄回本會。 Please return the completed donation form together with the cheque / bank-in slip to ADA. 此欄由本會職員填寫 FOR OFFICE USE 授權號碼 Authorisation Code 授權日期 Code Date 直接付款授權書Direct Debit Authorisation Name of Party to be Credited (The Beneficiary) 收款的一方(受益人) Bank No. 銀行號碼 Branch No. 分行號碼 Account No. 戶口號碼 Date(day/month/year) 日期(日/月/年)

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