山西省公共场所卫生可.doc

山西省公共场所卫生许可 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。 网址： 2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 8、申申报材料一式二份。  申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电 话 职工总人数 固定资产（万元） 应体检人数 竣工验收认可书号 使用面积 申请许可项目： 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1、法身份卫生管理机构职责卫生管理制度从业人员体检和培训合格证明复印件公共场所新建、改建、扩建项目竣工卫生验收认可书 山西省公共场所卫生许可 变更申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。 网址： ２、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印，申报资料的各项内容应完整、清楚，不得涂改。 ３、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 ４、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料应逐页加盖申报单位印章。 6、“申请变更事项”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。 ７、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。 ８、“许可项目”不得变更，如有变动需重新申请办理卫生许可证，表格中许可项目填写原许可项目。 ９、呈报变更申请时，必须提交申请表规定的材料。 10、申报材料一式二份。 一、基本情况 卫生许可证类别 原许可证文号 申请人 原许可证有效期 申请单位 联系电话 申请变更理由 （公 章） 年 月 日 二、申请变更事项 项 目 原核准事项 申请变更事项 单位名称 法定代表人 地 址 许可项目 所附材料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1、工商营业执照复印件、原卫生许可证正、副本原件及复印件。 □ 2、变更“单位名称”： □（1）上级主管部门批准文件。 □（2）其它证明文件。 □ 3、变更“法定代表人”： □（1）上级主管部门开具的任职证明或文件。 □（2）其它证明文件。 □ 4、卫生行政部门要求提供的其他材料。 承办人意见： 签字： 年 月 日 科室意见： 签字： 年 月 日 所领导意见： （公 章） 签字： 年 月 日 签发人意见： （公 章） 签字： 年 月 日