农药续展登记申请表.doc

农药续展登记申请表 申 请 人 相关信息 1.本表适用于已取得正式登记、临时登记、分装登记人 开户银行名称：中信银行北京朝阳支行 开户银行账号：7111110189800000289 6.本表由农业部农药检定所负责解释。 联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号 邮政编码：100125 联系电话：010传　　真：010网　　址： 受理日期 农药广告审查表 广告名称或产品名称 农药生产企业 广告申请单位 审查机关 农药企业 法人代表 农药产品名称 地址 邮政 编码 电话 传真 广告申请单位(需加盖公章) 法人代表 地址 邮政编码 联系人 电话 传真 广告制作单位 其他说明 全部证明文件目录（证明文件附后） 出证机关 出证日期 证明文号 证明提要 计划发布媒介（列出具体的媒介名称）: 广告制作文稿、画面说明附后 初审意见： 日期： 经审查合格的广告文稿、画面说明及广告作品（样片、样带）附后 终审意见： 审查机关签章： 日 期： 广告审查批准文号 发布地广告审查机关签章 备注： 填 表 说 明 1.本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理； 2.“产品名称”较多时，可以“某某等”表示； 3.广告申请单位须加盖单位公章; 4.影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面说明）、文字字幕和广告语音； 5.经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面说明无效； 6.本表一式五份。审查机关存档一份。 变更企业名称申请表 原企业名称 　　　　（盖公章） 新企业名称 单位地址 　　邮编 联系电话 　　　 原企业已取得登记的产品总数量 已申报正在审批中的产品数量 农药登记证号（若填写不齐全，可另附页） 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 本企业提交如下资料（请打√） （ ）原企业更名申请 （ ）更名原因的详细说明 （ ）新企业的营业执照复印件 （ ）原企业所在省级农药检定机构出具的证明 （ ）原企业所有农药登记证或农药临时登记证 （ ）其他资料 企业具体经办人签字： 申请日期： 以下由经办单位填写 经办人审查意见： 签字： 日期： 负责人审批意见： 签字： 日期： 备注：