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辽宁省建筑材料监督检验院 建筑门窗委托检验JCJY/B/24-4 委托编号: 取报告日期: 年月日 第一联 生产单位 生产单位地址 邮政编码 工程名称/地址 建设单位 检验类别 □工程检验 □型式试验 □委托检验 □生产许可证检验 □其它: 检测项目 □抗风压性能 □气密性能 □水密性能 □保温性能 □隔声性能 □力学性能 □窗的尺寸偏差、五金件安装、外观 □其它: 检验依据标准 提交报告 □自取 □邮寄 □其他 检 验 费 样品名称 型号规格 委托日期 年 月 日 门窗开启形式 □外平开 □内平开 □外上悬 □内上悬 □外下悬 □内下悬 □单推拉 □双推拉 □其它: 型材系列 型材系列生产厂 密封材料 五金配件 玻璃构造 + + 玻璃种类 □浮法 □平板 □中空 □钢化 □其它 样品数量 樘 送 样 人 电话： 样品核查 □符合检验依据要求 委托 方 承 诺 1．我方对所提供的一切资料（试件的平面图、剖面图、节点图及材料清单等）、信息和实物的真实性负责。 2. 我方提供必要的合作，并按以上检验项目交纳所需全部检验费用。 3．其他说明： 委托单位代表签名： 监理签章： 年 月 日 本院承诺 l. 保证检验准确及时，对检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。 2．送样委托检验，仅对来样负责。 3．对检验结果有异议，请于收到检验结果之日起，十五日内向我院提出书面复检申请，逾期 视为认可检验报告所有信息。样品取回后，不再受理异议申诉。 4．检毕未损样品，请送样单位在收到检验结果之日起，十五日内从我院取回，逾期不予保存。 5．本院不承担因委托方原因不及时取回检验报告所产生的连带责任。 6. 未交检验费前,恕不告知检验结果。 接待员签名： 年 月 日 送 样 单 位 名 称 详细地址 联 系 人 电 话 邮 编 备 注 本一式三联，第一联存，第二联，第三联交检验室。 本地址：市路号 电话 (024传真：(04 邮政编码：10032 开户行：农行柳条湖分理处 帐号：189101040001504 收款单位：辽宁省建筑材料科学研究所 辽宁省建筑材料监督检验院 建筑门窗委托检验JCJY/B/24-4 委托编号: 取报告日期: 年月日 生产单位 生产单位地址 邮政编码 工程名称/地址 建设单位 检验类别 □工程检验 □型式试验 □委托检验 □生产许可证检验 □其它: 检测项目 □抗风压性能 □气密性能 □水密性能 □保温性能 □隔声性能 □力学性能 □其它: 检验依据标准 提交报告 □自取 □邮寄 □其他 检 验 费 样品名称 型号规格 委托日期 年 月 日 门窗开启形式 □外平开 □内平开 □外上悬 □内上悬 □外下悬 □内下悬 □单推拉 □双推拉 □其它: 型材系列 型材系列生产厂 密封材料 五金配件 玻璃构造 + + 玻璃种类 □浮法 □平板 □中空 □钢化 □其它 样品数量 樘 送 样 人 电话： 样品核查 □符合检验依据要求 委托 方 承 诺 1．我方对所提供的一切资料（试件的平面图、剖面图、节点图及材料清单等）、信息和实物的真实性负责。 2. 我方提供必要的合作，并按以上检验项目交纳所需全部检验费用。 3．其他说明： 委托单位代表签名： 监理签章： 年 月 日 本院承诺 l. 保证检验准确及时，对检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。 2．送样委托检验，仅对来样负责。 3．对检验结果有异议，请于收到检验结果之日起，十五日内向我院提出书面复检申请，逾期 视为认可检验报告所有信息。样品取回后，不再受理异议申诉。 4．检毕未损样品，请送样单位在收到检验结果之日起，十五日内从我院取回，逾期不予保存