吉安市麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表.doc

吉安市麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表 寄件单位名称 （公章） 法定代表人 （签字） 寄件单位地址 联系电话 收件单位名称 收件人姓名 收件单位地址 邮政营业机构（投寄地） 投寄期限 寄件单位经办人 身份证号码 寄件单位交寄人 身份证号码 申请单位资质证明文件有无变更事项： □有变更事项的，请提供法定规定的单位资质证明文件； □无变更事项的，可不重复提供，由申请单位法定代表人签字确认： 邮寄麻醉药品、精神药品详情单 品名 规格 单位 数量 批号/有效期 药品名称以国家批准的药品注册证明文件为准。 县（市、区）局初审意见 （盖章） 年 月 日 市局审核意见 经办人审查意见： 签名： 年 月 日 科室负责人审核意见： 签名： 年 月 日 局领导审批意见： 签名： 年 月 日 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 申请事项 申请人 企业名称(或姓名):