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《娱乐经营许可证》发证登记表 许可证编号： 日期： 场所 基本 情况 场所名称（盖章） 经营地址 经济性质 经营项目 从业人员（人） 法人/负责人 联系电话 注册资金（万元） 场所总面积（M2） 厢房（间） 厢房面积（M2） 大厅面积（M2） 舞池面积（M2） （其中舞池人数： ） 核定总人数 电子游戏机 (游艺机)台数 初审 意见 复核 意见 审批 意见 注：核定总人数是指场内可容纳消费者人数，以实际使用面积按人均2M2计算：其中舞池人数是指舞池能容纳人数，以舞池面积按人均1.5M2计算。 场所名称： 每间厢房具体面积 电子游戏（游艺）机 名称 面积 人数 名称 型号 产地 数量 此栏不够可附表