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尘肺病患者救助申请表 - 姓名 性别 出生日期 民族 宗教 电话 文化程度 身份证 家庭住址 紧急联系人 与患者关系 电话 家庭成员 姓名 性别 关系 身份证 文化程度 工作单位/学校 收入/年级 健康经济情况 工作经历 矿山开采□ 金属冶炼□ 机械制造□ 建筑材料□ 路桥施工□ 水利建设□ 工作详情 粉尘接触史 工作地点： 工作时长： 目前症状 咳嗽□ 呼吸困难□ 咯血□ 胸闷□ 胸痛□ 血痰□ 头昏□ 无力□ 心悸□ 失眠□ 其他症状： 既往病史： 尘肺病情 尘肺Ⅰ期 □ 尘肺Ⅱ期□ 尘肺Ⅲ期□ 肺结核□ 肺气肿□ 气胸□ 肺大泡□ 肺炎□ 诊断医院 诊断时间 年 月 日 是否洗过肺 是□ 否□ 劳动合同 有□ 无□ 职业病诊断证明 有□ 无□ 经济现状 收入： 开支： 五保、低保等证明 有□ 无□ 困难与诉求 其他 免责声明： 我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。 填表日期 年 月 日 备注：请填表人员保证以上情况属实。