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个人风险管理与保险规划精华帖 健康保险 知识点一：保险期限和责任期限 1. Q:具体解释一下医疗保险的保险期限和责任期限 A: 保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险 金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。 责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90 天、180 天及360 天。 以一个实例详细说明：尹先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2010 年4 月1 日 至20 11 年3 月31 日，责任期限为180 日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用： （1）尹先生20 10 年8 月1 日患病住院接受治疗，并于20 11 年1 月1 日治愈出院； 由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险 范围内的医疗费用。 （2 ）尹先生20 10 年8 月1 日患病住院接受治疗，并于20 11 年8 月1 日治愈出院； 尹先生在保险期限内患病（2010 年8 月1 日），保单规定的180 天责任期限在20 11 年2 月1 日前（为简化计算，假定每月均为30 天，在实践中注意分清大小月）结束。保险人承 担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用，对20 11 年2 月1 日以后的治疗费用不 予补偿。 （3 ）尹先生20 11 年2 月1 日患病住院接受治疗，并于20 11 年5 月1 日治愈出院； 尹先生在保险期限内患病（2011 年2 月1 日），治疗期在保单规定的180 天责任期限之 内，保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。 （4 ）尹先生20 11 年2 月1 日患病住院接受治疗，并于20 11 年9 月1 日治愈出院。 尹先生在保险期限内患病（20 11 年2 月1 日），保单规定的180 天责任期限在20 11 年8 月1 日之前（为简化计算，假定每月均为30 天，在实践中注意分清大小月）结束，保险人 应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。20 11 年8 月1 日后至20 11 年9 月1 日 之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保险人不予补偿。 知识点二：医疗费用分摊方式 1. Q: 请解释免赔额、比例给付、止损条款的具体含义。 A: 免赔额又称自负额，是指在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担的金额。被 保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超额部分由保险人进行理赔。按照 形式划分，免赔额分为：每次事故固定金额免赔、每次事故固定比例免赔、日历年度固定金 额免赔、日历年度固定比例免赔。 比例给付是指保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。给付比例通常为 80%，剩余的20% 由被保险人承担。 止损条款是指当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000 元）后， 保险人将补偿被保险人发生的其余费用。 2. Q: 崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为 500 元，并包含一个 20% 的 比例分摊条款和5000 元的止损条款。假设崔女士在20 10 年发生保险责任范围内的医疗费用 为（a ）400 元，（b ）4000 元，（c ）40000 元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是 多少？ A: （a ）崔女士在20 10 年发生保险责任范围内的医疗费用为400 元，小于日历年度免赔 额，所以保险公司不承担责任，全部费用由崔女士自己承担。即崔女士承担：400 元；保险 公司承担：0 元。 （b ）崔女士在20 10 年发生保险责任范围内的医疗费用为4000 元，超过日历年度免赔 额，所以保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例 80%给予补偿，剩余的 20% 由被保险 人崔女士自己承担。 崔女士：500＋20% ×（4000 －500 ）＝1200 元 保险公司：4000 －1200＝2800 元 （c ）崔女士在20 10 年发生保险责任范围内的医疗费用为40000 元，超过日历年度免赔 额，所以保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例 80%给予补偿，剩余的 20% 由被保险 人崔女士自己承担。并且由于保单包含5000 元的止损条款，所以当崔女士支付的免赔额和 比例分摊额达到规定限额5000 元后，保险人将补偿崔女士发生的其余费用。 崔女士：min{500 ＋20% ×（40000 －500 ）,5000}＝ min{8400,50