第九章第二节 护理病历的格式与内容 《健康评估》课件.ppt

第九章 护理病历书写 第二节 护理病历的格式与内容 主要内容 一、入院评估表 入院评估表是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，故又称护理病历首页 对象为所有新入院患者 （一）记录内容 （二）护理病历首页 内容（功能性健康型态模式） 二、护理计划单 记录内容 确立护理诊断/合作性问题的时间 确立护理诊断/合作性问题的名称 护理目标（预期目标） 护理措施 效果评价 停止时间 护士签名 三、护理病程记录 1．一般病人护理记录 （1）一般要求 新入院患者当天要有记录，急诊入院患者当天每班要有记录。急诊入院患者根据病情至少连续记录2天 一般手术患者手术前、手术当天、术后第1天要有记录 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等应及时记录 病情稳定的一级护理的病人至少每周记录2~3次，病情稳定的二、三级护理的病人至少每周记录1~2次，若病情变化则应随时记录 （2）一般病人护理记录单 2．病重（危）病人护理记录 病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对病重（危）病人住院期间护理过程的客观记录 病重（病危）病人护理记录单 3．特殊护理记录 随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和专项的护理记录单 疼痛护理记录单 压疮观察记录单 新生儿护理记录单 引流管（导管）观察记录单 四、健康教育计划 思考与训练 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单 三、护理(病程)记录单 四、健康教育计划 思考与训练 1.一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断等。 2.健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史（过敏史）、家族史和人体功能性健康型态所属的11个方面的评估内容。 3.身体评估。 4.辅助检查：各种实验检查、器械检查。 5.主要护理诊断。 护理计划单是护士为患者在住院期间所制定的个体化的护理计划及其效果的全面系统记录。 （一）记录内容 （二）护理计划单 护理记录是对病人在整个住院期间护理过程的动态而连续的记录 1．一般病人护理记录 2．病重（危）病人护理记录 3．特殊护理记录 健康教育是系统化整体护理的重要内容， 贯穿于护理对象入院到出院的整个过程 直至出院后的康复指导 住院患者健康教育计划的内容包括入院宣 教、疾病指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导等方面 内科患者标准健康教育记录单 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO