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保险理赔法律常识 修雷 北京市仁人德赛律师事务所 内容 保险不是万能的 保险公司不是慈善机构，是盈利性企业的本质决定的； 保险的目的是补偿； 理赔是有条件的； 时间是不可逆的； 理赔中应注意的法律问题 意外事故险中应注意的法律问题 意外事故险的保险范围 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。 如何向保险公司索赔？ 1、及时报告出险事故。当保险事故发生后，投保人或被保险人或受益人应将保险事故发生的时间、地点、原因及其它有关情况及时通知保险公司。 2、积极保护好现场。保险事故发生后，应积极采取合理补救措施，并保护好现场。保险公司接到报案后，会很快派人到现场勘查，了解出险原因、受损情况及损失程度。被保险人应提供检验上的方便，使保险人员能正确、迅速、顺利地开展理赔前期工作。 3、提出索赔申请。通知保险公司后，被保险人或受益人要填写《索赔申请书》，依照保险合同要求，请保险公司赔付保险金。请求赔偿保险金的权利自申请一方知道保险事故发生之日起两年内不行使，便作自动放弃权益处理。 如何向保险公司索赔？ 4、提供有关证明材料。应提供下列材料：保险单、缴费凭证、户籍证、死亡证明或残疾证明，发生医疗给付时应带诊断书、医疗费收据等。 5、领取保险金。保险公司自收到赔偿申请之日起，对属于保险责任范围内的案件，按照合同约定支付保险金；对不属于保险责任的，会发出拒赔通知书。 理赔流程 发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务人员电话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔。 被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续（住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级（含二级）以上医院住院就诊）： （1）医学诊断证明；（如果已经住院治疗还需要出具住院期间的病历复印件和出院小结，如果有放射或影像检查需要提供检查报告等） （2）有关部门出具的意外伤害事故证明；(如果时交通事故或者已经公安机关的事故需要出具该机关部门的事故说明书；如果不是，需要被保险人工作单位或者居委会出具证明，具体内容见附件) 理赔流程 （3）医疗费原始收据（发票）及处方（药品清单）； （4）本人身份证或户籍证明复印件； （5）其他保险公司要求提供的材料。 保险公司在所有单证齐全的情况下，在7个工作日内会作出结案通知，被保险人或受益人接到通知后，可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款或到以提供的存折帐号中查询赔款是否到帐。 理赔中的技巧 保险公司拒赔的情形 理赔中常见的技巧 保险公司“拒赔”的情形 “索赔”和“拒赔”是一对永恒的矛盾，不夸张的说是一场战争，所谓“知己知彼，百战不殆”，要索赔，自然对保险公司“拒赔”的情形需要一定的了解。 保险公司 “拒赔”的情形 (1)未按期缴纳保险费。 (2)未履行如实告知义务。保险合同是一种诚信合同，在订立合同之前，投保人应如实告知有关情况，否则，出险后保险公司可以拒赔。 (3)保险事故不属于保险责任范围之内。 保险公司“拒赔”的情形 (4)保险事故属于责任免除的。责任免除条款中已明确列明不赔付的项目，如自杀等。 (5)所合同为无效合同。保险合同无效，是指合同已订立却不发生法律效力。 (6)保险事故发生在免责期。合同中会清楚注明保单生效后，保险公司有一段“责任免除”时间叫“免责期”，期间出险免赔。 保险公司拒赔的情形 (7)缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后，受益人应及时提供必要的单证、材料，以证实是否属保险责任事故。 (8)弄虚作假。少数投保人谎报保险责任事故，夸大事故损失程度，保险公司查清事实后可拒赔。 (9)超过了索赔时效。 理赔中的技巧 在已经知道保险公司拒赔的情形之后，我们应该做好准备，了解一些理赔技巧。 理赔中的常见技巧 心理准备 材料准备中的技巧 风险合理规避 Company Logo Company LOGO * * * Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo * 理赔中的技巧 理赔中应注意的法律问题 保险不是万能的 补充医疗保险的理赔 理赔 意外事故中的理赔 合理规避风险 在时限内报案 保留有关证据 借助他方力量 Company Logo * * Copyright ? by ARTCOM PT All rig