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颅脑外伤液体疗法的进展 贾尚伟 (山西省古交市古交矿区总医院 山西 太原 030200) 摘要：20年前绝大多数医师对颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，以限制液体与钠入量为“标准的液体疗法”。近年来已改变了这种观点，认为应 用脱水剂时不应限制液体与钠八量，否则可因脑灌注压不足而导致脑损伤。本文列举限制或不限制液体与钠入量疗法的临床、实验研究结果与理论 基础，并阐明近年来液体疗法的进展与新观点。 关键词：颅脑外伤；液体疗法；进展 【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1009—6019{2014)04一0700一01 1 过去对液体疗法在颅脑损伤治疗中应用的理解 说明在某些情况下颅脑外伤不但不需要限制钠盐人量，而且在治疗早期 20年前国内外神经外科医师对颅脑外伤液体疗法主要是限制液体还应该应用一部分高渗性含钠液以加速血压与脑灌压的恢复。各种低渗 与钠的入量．其目的是减轻伤后并发的脑水肿(BE)与降低颅内压力性液体均可加重脑水肿，故均不宜应用。在应用高渗性盐水纠正低钠血 (IcP)，从而改善预后。大多数研究认为受伤区域血脑屏障(雎B)损伤，症时，注意输注的速度不可过快，否则有可能导致脑损伤。 过多的水与盐摄人将导致血管源性BE与颅内高压(IcH)。因而称此限 制液体与盐入量为“标准的颅脑外伤液体疗法”，这也是20年前公式化治 内静水压力或提高血管内胶体渗透压均可减少跨膜液体滤过，促进组织 疗的基础。迄今仍有某些医师坚持限制水与钠入量的液体疗法。 间隙液的吸收与减轻脑水肿。而目前临床大多数医师认为甘露醇对绝大 2颅脑损伤液体疗法不必限制液体与钠的研究与理论根据 多数颅脑外伤导致的脑水肿，通过它提高血浆渗透压能到快速地脱水作 近十多年来临床与实验研究有越来越多的证据认为脑水肿与颅内高用(即抗脑水肿与降低ICP。这可能是由于颅脑外伤到达医院就诊者，绝 压患者不应过分限制液体与钠人量，更不应千篇一律地限制入量，否则可大多数属局灶性BBB受损伤之故，而那些广泛性脑挫伤导致广泛性BBB 导致低血压，脑灌注压(CPP)降低，因脑缺血缺氧而死亡率倍增。Kelly损伤甘露醇失效者，常因病情发展急骤，在未达医院前即已死亡。 在治疗颅脑外伤伴发脑水肿，脱水与液体疗法中提出，应该给予较多的液 Eker应用新的治疗颅脑外伤的原则：①维持正常胶体渗透压；②维 体以避免患者发生脱水状态，否则可导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损持正常血容量；③避免过多的输液；④应用药物降低脑毛细血管内的压 伤。R0pper认为应用脱水剂利尿剂，不应限制液体入量以防发生水电解力，成功地降低了严重颅脑外伤在伤后4—5日的死亡率。 质紊乱。 颅脑外伤合并脑水肿不必限制液体与钠入量的理论基础：很多研究胶体渗透压，吸收血管外的水分而补充血容量维持血压，使己经聚集的红 发现脑缺血缺氧是颅脑外伤致死、致残的重要原因。Pmugh发现颅脑外细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，从而改善微循环，防止休克后期的 伤一旦出现失血性休克其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，尽快血管内凝血，抑制凝血因子且和硼活性降低以及抗血小板作用均可防止 mL／kg，用量过大引起出血，少数病人有过敏反应。右 是恢复其血压与CPP；凡有低血压者应尽快用等渗性NaCl在5％葡萄糖量每日不超过20 剂过程中，常可导致血容量不足，均应密切监护，有人提出应每2小时或640短。 小时小结出入水量、血清电解质、酸碱度与血渗透压等。尤其是小儿于应 3．3．2 h，经静脉输入后主要保留在血 用脱水利尿剂后非常敏感，有的在脱水与补液(不足)的过程中2—8小时o．9)：平均分子量为200000，半衰期3．35 内可发生血压明显下降。 管内而不渗出，故能有效增加胶体渗透压和血容量，限制血管内液体的外 以上研究均证明外伤性脑水肿在脱水疗法的过程中，尿量增多者均漏，提高有效循环血量，从而降低单独晶体液所致组织间隙水肿程度，改 必须补足液体与电解质，不应限制液体与钠的人量，以保证血压与CPP善内脏血液灌注和氧合作用。HE