五项核心制度、病人安全目标相关知识.docVIP

五项核心制度 交接班制度 护理人员进行交接班时，必须仪表端庄、思想集中、态度严肃、站立进行交接班。 交接班内容： 1. 病情：先交病人的总数，再交入院、转入、出院、转出、手术、分娩、重危、死亡等病人数，然后依次将重危、手术、特殊治疗、特殊检查、褥疮等情况仔细交班。重危病人必须进行床边交接。2任务：详细交待已经完成的治疗、护理，需要下一班继续观察和完成的治疗、护理、检查、试验（包括输血、输液、各种引流观察、各种穿刺、标本收集及出入量记录）等工作。3物品、药品、抢救仪器：1）药品：麻醉药、贵重药、抢救药、基数药2）抢救仪器：监护仪、吸引器、氧气等3）物品：体温表、被服等 六个不交不接： 1本班任务未完成不交不接2物品不齐不交不接3用物不定点放置不交不接4重病人床单位不洁不交不接5办公室、治疗室不清洁不整齐不交不接6用过的东西不处理不交不接 分级护理制度 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 特别护理 〔指征〕 1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。2重症监护患者。3各种复杂或者大手术后的患者。4严重外伤和大面积烧伤的患者。5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者。7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 〔护理要求〕1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压2根据医嘱，正确实施治疗、用药。3准确测量24小时出入量。4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5保持患者的舒适和功能体位。6实施床旁交接班。 Ⅰ级护理 〔指征〕1 病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者； 〔护理要求〕 1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4. 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 Ⅱ级护理 〔指征〕1病情稳定，仍需卧床的患者；2生活部分自理的患者；3行动不便的老年患者； 〔护理要求〕1. 每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4. 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导； Ⅲ级护理 〔指征〕1生活完全自理，病情稳定的患者；2生活完全自理，处于康复期的患者； 〔护理要求〕 1每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、用药；4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 护理文件书写和管理制度 1.严格执行卫生部2010印发的《病历书写基本规范》和上海市医疗护理常规相关要求。 2.根据《病历书写基本规范》，护士需要填写、书写的护理文件包括体温单、医嘱单、病重（重危）患者护理记录、手术清点记录。其他不属于法定的护理病历还包括入院护理评估单、压疮、跌倒、导管风险评估单等。3全院应有统一的符合卫生部和上海市卫生局要求的“护理文件书写标准册”并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。 4各科护理人员应按“护理文件书写标准册”，根据医嘱结合专科特点、病情变化及时记录。 5因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间。执行各项治疗时间应记录时分。 6急诊重危病人转运至ICU、CCU、手术室、产房、病房等时应正确填写“急诊转运病人交接单”。手术病人、ICU与病房、产房与病房、病房与病房转运时，应正确填写“病人转运交接记录单”。 7护理文件书写必须由注册护士记录，实习生、进修护士、未取得注册证护士记录的护理记录必须由注册护士审阅并签名。 8各病区加强病历管理，21:00~7:00病历车必须上锁。病人及家属不得自行翻阅病历。9护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签署全名。 10所有护理文件都应妥善保存，不得遗失，随病史归档。 11病区内的输液记录卡应在病区内保留二年，病室交班本（或日志）在本病区保留三个月，以备查证。 护理差错报告、事故登记报告制度 1.各护理单元建立差错事故登记本，对差错事故发生的时间、经过、定性等均须详细记录。2.各科应加强安全管理，一旦发生差错、事故后，应立即组织抢救，使对病人的损害降到最小。3.差错事故发生后应封存有关的药物、用物等，以备查用。4.发生差错、事故后，须及时（2小时内）口头逐级报告。