耳二区专科指导书.doc

耳鼻咽喉头颈外科专科疾病护理指导书目录 1、喉梗阻护理指导书 2、颈部肿物手术护理指导书 3、气管/支气管、食道异物护理指导书 4、咽部手术病人护理指导书 5、咽喉部恶性肿瘤护理指导书 6、咽喉部急性炎症护理指导书 7、支撑喉镜下喉肿物摘除的护理指导书 喉梗阻护理指导书 1.目 的：为耳鼻咽喉—头颈外科护士临床疾病护理提供指导依据。 2.适应范围：适用于耳鼻咽喉科护士。 3.指导原则： 3.1 【疾病概念】 又称喉阻塞，因喉部或其邻近组织的病变使喉部通道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难。 3.2 【适用病种】 小儿急性喉炎、急性会厌炎、喉肿瘤、双侧声带麻痹、喉异物、喉外伤、喉水肿、咽旁间隙肿物、口底蜂窝组织炎。 3.3 【常见临床表现】 3.3.1吸气性呼吸困难。 3.3.2吸气性喘鸣。 3.3.3吸气性组织凹陷（三凹或四凹征）。 3.3.4声嘶。 3.3.5紫绀。 3.4 【评估要点】 3.4.1一般情况：评估生命体征、伴随疾病。 3.4.2专科情况： 3.4.2.1呼吸异常。 3.4.2.2呼吸困难分度： I度：安静时无呼吸困难表现，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喘鸣或吸气性胸廓周围软组织凹陷。 II度：安静时有轻度呼吸困难、吸气性喘鸣或吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹后呼吸困难加重，但不影响睡眠，饮食如常，无烦躁不安表现。 III度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著，有烦躁不安，不愿进食，不易入睡。 IV度：有严重的吸气性呼吸困难各种症状，并出现坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀等，最后昏迷、大小便失禁、窒息以致呼吸心跳停止。 3.4.3实验室及其他检查：喉镜检查 3.5 【护理诊断/相关因素】 3.5.1有窒息的危险：与喉梗阻有关。 3.5.2恐惧：与呼吸困难频死感有关。 3.5.3语言交流障碍：与气管切开有关。 3.6 【护理措施】 3.6.1立即采取适当措施保持呼吸道通畅，同时给予吸氧。协助患者取舒适卧位，同时立即通知医生。 3.6.2保持病室空气流通，安静，保持温度18-20℃，湿度70%以上。 3.6.3绝对卧床休息，安抚患者，尽量减少活动，放松心情；小儿避免过度哭闹、精神紧张等，以防加重呼吸困难的程度。 3.6.4观察患者呼吸困难的性质、程度及伴随症状，如有无气促、喘鸣、呛咳、发绀、缺氧、声音改变、心力衰竭、意识变化等，必要时遵医嘱行心电、呼吸、血氧浓度等监测。 3.6.5遵医嘱给予吸氧，雾化吸入，正确用药，床旁备气管切开包、吸引器等，以备急救。 3.6.6气管切开护理2次/日（上午班、下午班完成），固定套管的寸带松紧为伸入1手指为宜，协助患者多饮水。 3.6.7与患者约定手势或书写沟通方式。 3.7 【应急措施】 发生Ⅲ、Ⅳ呼吸困难时，安慰患者，绝对卧床休息，禁食水，立即给予简易呼吸器辅助呼吸或紧急环甲膜穿刺，保持呼吸道通畅，给予吸氧。并同时立即报告医生，必要时配合紧急气管切开。 3.8 【应急预案】附后 3.9 【告知内容】 3.9.1喉镜检查的目的及相关注意事项。 3.9.2告知患者卧床休息、采取的卧位及避免剧烈活动的意义。 3.9.3告知留陪护的目的及陪护的责任，陪伴、监督患者不能离开病房的意义。 3.9.4治疗目的告知：吸氧、吸痰、抗生素应用、雾化吸入等的意义；如需气管 切开，告知气管切开护理的意义与注意事项。 3.9.5八防相关内容告知： 3.9.5.1告知住院期间避免外出，防止因呼吸困难引起窒息及其它意外的发生。 3.9.5.2告知气管切开的患者避免剧烈活动及咳嗽防脱管。 3.9.5.3输液的患者告知输液期间患肢避免过度活动，防液体外渗。 3.9.5.4呼吸困难、烦躁患者，告知陪护人员不离开患者防坠床。 3.10 【健康教育】 3.10.1入院后告诫患者戒烟酒，防感冒，避免剧烈活动，卧床休息。 3.10.2进食清淡易消化，富含营养的饮食，忌辛辣刺激食物，补足热量及水份。 3.10.3注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。 3.10.4出院指导以书面形式告知：患者了解疾病的诱发因素及本病有关知识， 预防感冒，少食辛辣刺激食物，如不适及时就诊。 3.11【护理效果评价】 3.11.1患者呼吸困难症状缓解，舒适。 3.11.2患者能够认识自身疾病的严重性，积极配合治疗、护理。 3.11.3患者情绪稳定，保持舒适卧位休息，无烦躁，睡眠好。 3.11.4患者或家属掌握了治疗及饮食的要求、意义，并积极配合。 3.11.5患者被服清洁干燥，无汗渍、血渍。 4 引用文件 4.1韩杰，杜小霞．耳鼻咽喉头颈外科临床护理手册【Ｍ】．北京：科学技术文献出版社，2007 ：152-156． 4. 2孔维佳，周梁，许庚．耳鼻咽喉头颈外科学【Ｍ