肺部弥漫性病变的HRCT诊断(小结节影部分).ppt

肺部弥漫性病变的HRCT诊(小结节影部分） 河南省桐柏县人民医院 韩礼良 肺间质解剖基础 肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。 中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。 肺间质解剖基础 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。 肺小叶结构 正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行，淋巴引流呈离心性。 肺部HRCT征象 肺部主要病变的四种高分辨类型： 网状影； 小结节影；小结节：直径1cm. 斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)； 低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)。 ☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一。 肺内多发小结节的解剖分布类型 依据解剖分布分四类： （一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节。 肺内多发小结节的分布 （一）、淋巴管周围分布 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（周围间质） 。肺小叶中心无或很少结节。 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。 （二）、随机分布的结节 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管周围分布。 随机性分布的小结节见于： ☉血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。 （三）、小气道结节--“树芽征” 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶间隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树丫征“是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。 在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。 （四）、气腔结节 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。 常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病理基础为细支气管周围的气腔实变。 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。 淋巴管周围分布结节 典型结节病，巴管周围分布结节 解析 根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心分布？ 本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺，结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小叶间隔。 解析 最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺炎？ 诊断：结节病，巴管周围分布结节—小结节呈淋巴管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影像学表现形式。 典型结节病，淋巴管周围分布 气管旁肿大淋巴结 解析 HRCT示肺内多发小结节，部分区域可见结节融合。根据肺内多发结节的诊断流程， 本例小结节分布方式：淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心分布？ 本例