胸腔积液(第六版精品课件).ppt

胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔角。 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500-1000mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则由体循环的支气管动脉及肺循环供血，静脉压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这与以前的理论不同） 病因： 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见。 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ) 漏出液 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为漏出液。 当心包受累而产生心包积液， 因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高， 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症， 临床表现 影像诊断 胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋膈角变钝； 更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。 平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。 液气胸时积液有液平面。 大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。 B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。 CT 检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 实验室检查  laboratory examine 胸膜活检 鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养 禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检， 可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。 　　 体检发现： 　 干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。 渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失， 有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%，在老年人的渗出性胸腔积液患者中，是最常见的原因， 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常见的三大病因，约占恶性胸腔积液的75%。 诊断要点 1．起病慢，胸痛较突出且持续存在，逐渐加重。 2．胸腔积液生长迅速者，可产生压迫症状，如胸闷、气促等。 3．少数有发热，还可有原发病的症状和体征。 4．胸腔积液体征：中量至大量积液者气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液。 5．X线检查同胸腔积液： 6．胸水多为渗出液，常呈血性，可找到恶性肿瘤细胞。 7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA与血清CEA之比 2 ，或胸水CEA进行性增高。 8．经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。 治 疗 病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺