自身免疫性肝病54675.ppt

自身免疫性肝病诊断与治疗 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。 自身免疫性肝炎（AIH) 概念： 自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。 自身免疫性肝炎（AIH) 临床表现 临床症状：不典型，常见乏力、恶心、呕吐、胁痛、关节痛、肌痛、皮疹等，部分患者无明显临床症状及体征。部分患者伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、类风关等。 实验室检查：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为IgG水平升高；血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。 病理学：以界面性肝炎为主要特征，较严重病例可出现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等。 自身免疫性肝炎（AIH) 诊断 自身免疫性肝炎（AIH) 诊断 自身免疫性肝炎（AIH) 治疗 （1）AIH免疫抑制治疗指征包括： ① 血 清 A S T 或 A L T 水 平 ＞ 1 0 倍 正 常 上 限（ULN）；②AST或ALT至少＞5 ULN且γ-球蛋白至 少＞2 ULN；③肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现。 （2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。 （3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6月随访1次）。 自身免疫性肝炎（AIH) 治疗 （4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗。 （5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者。 （6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗。 自身免疫性肝炎（AIH) 治疗 成人AIH患者治疗方案： ①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松初始剂量为30 mg/d，并于4周内逐渐减量至10 mg/d；硫唑嘌呤为50 mg/d。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。 ②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60 mg/d，并于4周内逐渐减量至20 mg/d。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。 自身免疫性肝炎（AIH) 治疗 原发性胆汁性肝硬化（PBC) PBC主要见于女性，约占90%，病因为体液免疫和细胞免疫异常，AMA高滴度为此病特点，病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，但临床和病理学符合PBC的患者有5%-10%AMA阴性。 原发性胆汁性肝硬化（PBC)临床表现 临床症状：可有乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏等。可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎。 生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。高胆红素血症多见于PBC晚期。 胆管B超检查：对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎（PSC)。 自身抗体：AMA多呈阳性，AMA-M2对PBC诊断的特异性可高达95%。 免疫球蛋白：多以IgM升高为主。合并其他自身免疫病较易出现IgG升高。 病理学特点：组织学上分4期：Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ期为门静脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期为肝硬化期。 原发性胆汁性肝硬化（PBC)诊断 PBC诊断基于3条标准：血清AMA阳性，血清胆汁淤积，肝脏组织病理提示或支持PBC。一般符合2条标准高度提示PBC诊断，符合3条可明确诊断。 首先需排除其他肝病，如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高（B超提示胆管正常），需警惕PBC，