《伤寒九十论》医案下法探析.pdfVIP

维普资讯 第 12卷第 5期 中 医 药 导 报 2006年 5月 Vo1．12 No．5 GuidingJournalofTCM May．2006 《伤寒九十论》医案下法探析 InvestigationontheFallingWayinMedicalRecordsofShangHanJiuShiLun 马凤丽 (湖南中医药大学2003级硕士研究生，湖南 长沙 410007) [摘要] 《伤寒九十论》为伤寒医案专著，所选经方医案61则，使用下法者 14则，所用经方有大承气汤、小承气汤、大柴 胡汤、大陷胸汤、抵挡汤、麻子仁丸、蜜兑方。每案叙议结合，辨证论治各有特色，体现 了许氏在治疗伤寒时运用经方的成功经 验和学术成就。 [关键词] 许叔微；《伤寒九十论》；经方；医案i下法 [中图分类号]R222，19 [文献标识码]B [文章编号]1672—951X(2006)05—0009—03 《伤寒九十论》是我国现存最早的一部伤寒医 一 时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次 日，予 自镇归，病人 案专著，由南宋著名医家许叔微 (公元 1080年 一 索补剂。予日，服大承气汤得瘥，不宜服补剂，补则 1154年)所著。许氏为宋 ·真州(今江苏仪征)白沙 热仍复。自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身 人，字知可，绍兴二年 (1132年)进士，后任徽州、杭 止大承气，一服而愈，未有若此之捷。 州教官及翰林学士，故又有 “许学士”之称。 按：本案属阳明经证与阳明腑证合病证。脉洪 《伤寒九十论》是许氏治疗伤寒的医案专集，他 大而长表明邪气还留于阳明之经，而大便不通，身热 在熟读 《伤寒论》、《金匮要略》的基础上，参照 《内 无汗则说明热邪已经结于腑中。故此时当用急下之 经》、《难经》、《千金要方》、《外台秘要》等经典理论， 法，大承气汤以大黄、芒硝内泻热结；厚朴、枳实以通 根据 自己长期的临床实践，精心筛选了9O个典型病 腑气，使热邪毒气从下而走。而病家年逾七十，自怕 案，以叙议结合的方式整理编撰而成。书中所选经 药猛伤人，故不敢尽剂，服一半却无效。尽剂下后病 方医案有6l则，使用下法者有 l4则。其中大承气 除，病家又索补剂，而许氏只允其糜粥自养，以恐 “补 汤证有4则，大柴胡汤证4则，小承气汤证 2则，大 则热仍复”。通过本案的治疗过程可以看出许 氏在 陷胸汤证 1则，抵挡汤证 1则，麻子仁丸证 1则，蜜 辨证论治、对证用药方面是高人一筹的，他善用经 兑方证 1则…。现选录其中典型病案作以下分析， 方，故在论中说 “老壮者，形气也，寒热者，病邪也。 以期探讨下法在外感伤寒病中的具体运用。 藏有热毒，虽衰年亦可下 ，藏有寒邪，虽壮年亦可温。 1 大承气汤证 要之，与病相当耳。失此 ，是致速毙也。谨之。”这正 一 武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六 日矣。镇无 体现了许氏师古而又创新，胆大而又心细的学术风 医，抵郡召予。予诊视之，日：脉洪大而长，大便不 范。 通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家日：病者年逾 2 小承气汤证 七十，恐不可下。予 日：热邪毒气并蓄于阳明，况阳 市人张某，年可四十 ，病伤寒，大便不利 ，日晡发 明经络多血多气。不问老壮，当下。不尔，别请医占 热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日 主病者 日：审可下。一听所治。予以大承气汤，半 日， 伤寒最恶证也，不可治。后 召予，予不得 已往诊之， 殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予日：药曾尽否? 日：此诚恶候，染此者，十中九死。仲景虽有证而无 主者 日：恐气弱不禁，但服其半耳。予日：再作一服， 治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药， 亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次 谩 以药与，若大便得通，而脉弦者，庶可料理也。遂 溏泻一行 ，秽 不可近。末离，已中汗矣 ，溅然周身 用小承