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病历书写基本规范考试试题
一、填空题：
1、? 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、? 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 ????小时内。
③、首次病程记录： ?? 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：?? 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： ?? 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： ?? ???内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后?? 小时内归入病历。
⑧、病案首页：?? 小时内完成。
3、? 手术记录应当由 ???? 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有? ????签名。
4、? 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史?????? 、预防接种史、 ???、输血史、食物或? ? 等。
5、? 诊断应尽可能包括病因诊断、 ? 、 ?、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。
7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。
二、简答题：
1、?出院记录内容主要包括哪些？
2、?疾病诊断的书写顺序？
3、?有创诊疗操作记录的主要内容？
4、?首次病程记录与以往有何不同之处？
答 案
1、亲自诊查、调查
2、（1）由接诊医师在患者就诊时及时完成 （2）6 （3）入院8
（4）24 （5）入院48 （6）患者死亡1周 （7）24 （8）患者出院或者死亡书24
3、手术者 手术者
4、传染病史 、手术外伤史、药物过敏史
5、解剖诊断、功能诊断
6、客观?，真实，准确，及时，完整，规范
7、
问答题：
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者可以不写鉴别诊断
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