病历质量评定标准.docVIP

住院病历质量评定标准（总分100分） 项目 要求??????????? 标准分??? 扣分标准???????? 首页及?? 眉栏? 首页有项必填?????????????? 病历眉栏各项齐全????????? 病历在24小时内完成（要求注明几时几分）???????????? ????? ?????? ?6?????????? 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主??? ???? ???? 诉?? ?? 简洁明了，不超过20字???? 完整：症状+（部位）+时间? 能产生第一诊断??????????????????? 症状不用诊断名词?????????? ?????? ?????? 8????? 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） ????? ?????? 病????? ??????? ???? ????? ????? ???? ?? 史??? 应与主诉紧密结合?????????? 有必要的鉴别诊断资料?????? ???????????????????? 反映主要病症的发展变化过程???????????????????????? 简要记述入院前的诊疗过程? 重点突出、层次清楚、概念明确?????????????????????? 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史?????????????????????????? ????? ??????? ?????? ? ??????? ?????? ?????? 15? 与主诉不紧密结合扣3分?? 没有必要的鉴别诊断资料扣2分????????????????????? 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分????????????? 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分???????????? 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分?????????????? 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分???????????????? 体????? ????? ????? 检??? 生命体征四项齐全?????????? 一般情况检查齐全????????? 各系统检查齐全??????????? ????????????????????????? 有专科或重点检查????????? ????????????? ??????? 10????? 缺一项扣0．5分????????? 缺一项扣0．1分????????? 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分????????? 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分?????????????????????? 续表 项目 ?????? 要求?????????????? 标准? ?分???? ?? 扣分标准????????????? ????????? ????????? ?病????? ????? ?????????? ?程????? ?????? ????? 　 ?录???? 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况??????????????????????? 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见??????? 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天????????????? 住院1～2个月有病情阶段小结??????????????????? 能反映治疗方案的变更及疗效的确定???????????????????? ?????????????????????? ????? ????? ??????? ?????? ?????? ?????? ????? ????? 15?????? 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分????????????????????? 不能反映“三级查房”的情况扣4分????????????????? 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分??????????????????????????????? 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）???????????????????? 无病情阶段小结扣2分?