福建省体外诊断试剂经营企业(批发)筹建申请表.docVIP

福建省体外诊断试剂经营企业（批发）筹建申请表 受理编号： 表1 拟设企业基本情况 受理时间： 年 月 日 拟办企业名称 拟注册地址 面积 拟仓储地址 面积 拟建筑总面积 （平方米） 营业场所 实际面积 仓库实际 面积 常温库 阴凉库 冷库 备注 拟企业经济类型 拟注册资本 拟法定代表人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟企业负责人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员 （药品） 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员（检验） 职务 学历 技术职称 拟经营范围 申请人 联系人 电话 邮政编码 联系地址 拟办企业股东或 发起人签名盖章 表2 项目论述 筹建申请 项目背景 可行性论述 设置标准 筹建规划 建设进度、规模 拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境、交通等情况 可另附页 申请人代表签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 附表2： 个 人 简 历 申请企业盖章： 填报日期： 年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 学历 学位 专业 职务（部门） 专业技术职称 分管工作 身份证号码 执业资格 资格证书编号 健康状况 联系电话 是否存在《药品管理法》第76条、第83条及《医疗器械经营企业许可证管理办法》第36条、第37条规定的 情形 专业学习及工作经历 起止年月 院校及系、专业或工作单位 毕（结、肄）业或职务 备注： 弗锐达医疗器械技术服务有限公司