坚持循证医学原则,规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征.doc

坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 MC-医学总汇 2007-06-13 12:41:00 阅读47 评论0 字号：大中小 坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 北京大学人民医院 作者：胡大一　 2007-6-6 关键词：胡大一 急性冠状动脉综合征 指南 编者按： 我国不稳定性心绞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）诊断与治疗指南已制定出台。该指南在提高我国UA/ NSTEMI的诊治水平，推动医疗实践的规范化发挥了重要作用。心血管领域著名专家胡大一教授为大家解读此项中国人自己的指南，重点讲解了“坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征”。 中华医学会心血管学分会和中华心血管病编辑委员会根据近年来心肌梗死有关的临床试验结果，参考AHA/ACC/ESC有关国际学术机构最近修订的指南，并结合我国急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）防治的经验，组织有关专家制定了我国不稳定性心绞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）诊断与治疗指南。我们希望该指南能够提高我国UA/ NSTEMI的诊治水平，推动医疗实践的规范化。 一， 正确诊断UA/ NSTEMI，不可忽视临床基本技能 　　尽管冠状动脉造影被视为冠心病诊断的金标准，科学规范行医，用最合理的成本和代价，解决患者的诊断和鉴别诊断离不开问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查。 　　评价一个科室或者导管室的水平不是导管检查的数量，而应强调冠状动脉造影的阳性率，避免创伤检查的不恰当使用、过度使用，甚至滥用。 　　对一个以胸痛为主要症状就诊的患者，除了认真询问胸痛的病状特征，还应该关注患者的流行病学背景。没有危险因素的绝经期前女性为冠心病低危人群，症状不符合心绞痛特征，即使存在非特异性的心电图ST-T改变，患冠心病的可能性很小，不必要使用创伤的冠状动脉造影检查。 　　虽然冠心病，包括UA/ NSTEMI为“安静的心脏”，无明显体征，不同于结构性心脏病（Structural heart disease）——先天性心脏病或心脏瓣膜病。但正如指南中指出的，在心绞痛或心肌缺血发作时，一过性出现或恶化加重的肺部啰音、第三或第四心音和乳头肌缺血或功能不全引起的瓣膜关闭不全杂音对于胸痛原因的鉴别和识别，对需及早干预的高危患者有重要的临床意义。查阅现今的病例，这方面的描述经常缺失。 　　指南详细描述了心电图的临床价值，强调“静息心电图是诊断UA/ NSTEMI的最重要方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/ NSTEMI最可靠的心电图表现。”固定的深T波倒置应注意除外肥厚型心肌病和老年瓣膜病（主动脉瓣狭窄）。听诊和超声心动图有助诊断。问诊、物理诊断和心电图是临床医生诊断UA/ NSTEMI水平的基本功。 二， 心肌损伤标记物 　　在循证检验学的指导下，以肌钙蛋白为主，结合CK-MB和肌红蛋白的组合已取代传统使用的特异性和敏感性差的ALT/AST,CK和LDH。实现防抗血栓干预和开通病变血管的血管重建技术的价值，迫切需要及早识别高危但尚无大面积心肌损伤或坏死的患者，早期干预，预防心肌坏死，保护心功能，改善预后。传统化验指标已不能满足当今ACS早期干预的策略和医疗实践。 　　心肌损伤标记物是现场(床旁)及时检验（Point of care test,POCT）的成功探索，广泛用于急诊和心脏重症监护 （如Coronary care unit,CCU），便于早诊断，及时干预和检测病情变化，而中心实验室往往不能及时及早报告结果，也不容易满足动态监测病情变化的需求。 　　选择三个生物指标为一组（Biomaker in panel）有利于取长补短，提高ACS的早期诊断和危险分层的敏感性和特异性。 　　心肌损伤标记物的选择与确定的依据是临床研究证据的荟萃，是循证医学整合，是循证医学检验学的产物。 　　在AHA/ACC/ESC的指南中，肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I (cTn I)是否升高是作为区别UA和NSTEMI的标准，即认为有cTnT/I升高就应该诊断心肌梗死。我国目前发布的指南对此仍有保留的态度，在国内学术界也存在不同的意见。但现在发表的指南明确指出，cTnT/I升高评估预后价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动负荷试验. cTnT/I升高可发现没有ST段抬高ACS中死亡危险增高的患者。指南同时强调不能将cTnT/I作为评估危险性的