乡镇卫生院病历书写基本规范.pptVIP

乡镇卫生院病历书写基本规范 第一章 绪论 第一节 病历和病案的概念和历史 第二节病例的作用和意义 第三节 病历的分类和组成 第四节 病历书写的原则及基本要求 第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进 病历书写引发的法律问题 1、病历中关键内容的伪造 后果 警示 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大 2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？ 后果 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价 3、病历的随意“整理” 后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 警示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义 4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 后果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 警示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题 5、病历内容的自相矛盾 案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。 后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨 谢 谢 ！ * * 主讲：于学 主任医师 一、病历和病案的概念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档既成为病案。 二、病历的历史 人类最早的医疗记录是埃及医师埃姆怀特在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。 我国的医疗记录历史久远，发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文，记录有疾首、疾目、疾齿、疾足、疾趾、疾身等21种对疾病的描述。 完整的病历出现在距今2170年的汉代，在《史记·扁鹊仓公列传》中记载当时著名医学家淳于意写的病历25例，称为“诊籍”。 1921年协和医院建立了第一个病案室。 21世纪电子病案被广泛应用。 病历的作用 对病人而言：记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人的个人健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 对医护人员而言：病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录。 在医疗方面：病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面：一份内容完整的病历能够系统的反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材。 在科研方面：通过对大量病历资料的分析研究，可以得出新的医疗经验。 在医院管理方面：病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 在法律证据方面： 1.是发生医疗争议时所起的原始证据。 2.鉴定意外伤害类事件受伤程度及身体恢复情况提供依据。 3.病历是决定公民民事权利的证据。 4.对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。 5.病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。 在医疗保险方面：病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 病历的意义 从病历的作