慢性肾衰及透析病人神经系统并发症.pptVIP

慢性肾衰及透析病人神经系统并发症 梅长林 第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病中心 慢性肾衰神经系统表现诊疗思路 1. 排除系统性疾病引起的肾衰及神经系统表现。 2. 根据临床表现判断病变部位及范围。 3. 选择相应检查方法明确病因。 4. 针对不同病因采取相应治疗策略。 同时累及肾脏及神经系统的系统性疾病 处理原则 对症治疗 病因治疗 ADPKD建议磁共振血管造影筛查颅内动脉瘤，阳性行患者血管造影，5-10mm颅内动脉瘤随访复查，10mm颅内动脉瘤可考虑手术或栓塞治疗。 慢性肾衰神经系统症状及体征 中枢神经病变 急性：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、意识模糊、四肢抽搐、癫痫、肌阵挛、扑翼样震颤、直至昏睡和昏迷 慢性：注意力不集中、记忆力减退、定向力差、焦虑、情感淡漠、言语障碍、认知障碍、幻觉、痴呆、睡眠障碍、精神异常 慢性肾衰神经系统症状及体征 周围神经病变 肢体远端感觉障碍、不安腿综合征 、肢体无力、运动障碍、体位性低血压或透析低血压、性功能紊乱、汗腺分泌失调、胃肠功能紊乱 骨骼肌病 肢体近端肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失 慢性肾衰神经系统并发症 中枢神经并发症 脑血管疾病 尿毒症脑病 Binswanger’s脑病(动脉硬化性脑病，SEA) 电解质异常和酸中毒引起的脑病 暂时性脑缺血及脑梗塞 失衡综合征 脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿 透析性脑病(透析性痴呆) 药物毒性 Wernicke’s脑病 周围神经病变 高血压脑病 尿毒症多神经病 移植相关性脑病 非尿毒症多神经病 中枢神经系统感染 单神经病 渗透性脱髓鞘病变 自主神经病 颅内肿瘤 骨骼肌病 中枢神经并发症 尿毒症脑病 病变特点 多见于透析前急慢性肾衰病人。 症状与血清尿素氮水平无明显相关性。 无特征性临床表现及辅助诊断依据。 透析后症状改善。 病因： 中小分子尿毒症毒素蓄积。 肌酐、胍类、尿酸、多胺、吲哚、β2-微球蛋白 2. PTH直接毒性。 PTH↑→细胞内钙↑→线粒体功能↓→能量代谢↓ 神经递质改变。 甘氨酸、多巴胺、5-羟色胺↓ GABA↑ 症状： 早期仅有头痛、恶心、呕吐、思维缓慢、反应迟钝、注意力不集中及记忆障碍。晚期出现认知障碍、癫痫、意识模糊、谵妄、木僵和昏迷。 体征： 扑翼样震颤、肌阵挛，足跖反射、指鼻反射阳性。 辅检： CT或MRI: 脑萎缩、基底核,内囊,大脑皮质局部低密度影。 CSF: 正常，半数蛋白轻度升高，10%淋巴细胞增多。 EEG: 与临床症状相关性好，慢波比率反映病情转归。 治疗： 尽早透析，HDF，肾移植。 钠代谢异常引起的脑病 钠异常 血钠浓度 临床表现 治疗方法 低钠血症 130(急) 头痛、恶心、呕吐 1. 急性：每小时使血钠 升高1~2mmol/L，达 135mmol/L即可 110(慢) 嗜睡、肌肉痉挛、 2. 慢性：每小时使血钠浓度 昏迷，视乳头水肿 升高0.5mmol/L，纠正到 125mmol/L即可 高钠血症 145 淡漠、嗜睡、易激 补充生理盐水、葡萄糖 动，反射亢进、惊 水，每小时下降2mmol/L 厥、昏迷 ， 代谢性酸中毒 病因：酸性物质排出障碍 症状：深大呼吸，烦躁，精神萎靡，头痛，甚至昏迷 治疗：5%碳酸氢钠100~150ml，VD，血液透析 失衡综合征 病因：渗透压学说，pH改变学说 症状：多在透析快结束或结束后不久发生