脊柱结核的短疗程化疗—当前的趋势与前瞻性观点.pdfVIP

第：高全国骨-天＼I结核病专题矮讨会 椎问隙内，最后用骨腊封闭，逐层关闭组织。更换为左侧卧位，用同样的方法将细菌悬浊液接种到L6／L7 椎间隙，但不注射纳米银溶液。B组动物采取同样于术方式，但在L4／L5及L6／L7椎间盘内均不接种细菌， 仅注射生理盐水，为空白对照。在术前、术中及术后均没有应用抗生素，于接种后的1、2、4、6周进行 感染程度的评估。结果A组实验兔中有1只在术后第三天因伤口’化脓性感染死亡，只在术后第七天死亡。 余8只实验兔中，有6只的X线片于术后第6J吉j在L6／L7节段观察到明显的终板破坏，另2只观察至术后 8周仍无明显影像学改变。B组的两只实验兔x线片未见异常。出现x线改变的6只实验兔在L6／L7节段 均看到椎间盘周围有淡黄色干酪样坏死物，并有终板的破坏和炎性肉芽组织形成。将无影像学改变的实验 动物肺脏、肝脏和脾脏解剖均未看到有明显的结核破坏病灶。各组送检标本经改良罗氏培养基培养4周后 显示：A组出现X线改变的6份LB／L7标本中结核分枝杆菌培养阳性标本为4例，培养阳性率为66．7％； 其余L4／L5节段标本及空白对照组标本培养未见有结核杆菌生长。结论兔椎间盘内环境下纳米银对结核 分枝杆菌有抑制作用，但须进一步研究。 [关键词]椎间盘；纳米银；结核分枝杆菌；兔 脊柱结核的短疗程化疗一当前的趋势与前瞻。陡观点 宁夏医学院附属医院骨科戈朝晖十自立 ■ 脊柱结核约占骨关节结核的70％，为多发病，诊治较为困难。近年来，全球结核病疫情加剧，脊柱结 核的发病也随之明显增加，而且难治病例逐年增多，已成为临床医生需要重新正视的新课题。在化疗药物 问世之前，脊柱结核病死率高达25～30％，成为当时的白色瘟疫。1944年发现链霉素并用于随后的抗结核 治疗；1952年发现异烟肼具有强大的抗痨作用；至此，结核病的治疗进入了化疗时代。六十年代末至七十 年代初，利福平问世、吡嗪酰胺灭菌活性得到再认识、众多疗效确切的抗结核药物相继问世，使得结核病 治疗获得卓有成效的发展，尤其表现在化疗理论的进步、化疗试验研究的深化和成熟等，使结核病的治疗 发生了根本性的变化，步入崭新的短程化疗时代。脊柱结核的化疗也随之不断进步。伴随基础研究的进步、 化疗方案和手术方法的改进、新药的彳i断发现和应用，脊杵结核的治疗得到巨大推动。 1．病变结核分枝杆菌的特性与耐药状况 结核分枝杆菌属于需氧菌，高氧环境有利其代谢生长。肺结核病灶开放，病变局部为富氧环境，故空 洞肇内菌量多，且以快速繁殖菌(A群)为主，化疗敏感。相反，脊柱结核病变封闭，局部缺氧偏碱性环 繁殖菌(C群，主要分布在巨噬细胞内，PZA有效)为主，化疗后仍有保留活力的趋势，故而，单纯化疗需 要相对长的疗程。由于脊柱结核病理改变要比肺结核复杂多变，三种菌群同时存在，在制定化疗方案时需 要同时兼顾。 结核菌耐药将使疾病归于难治，故脊柱结核病源菌耐药不容小视。基于分子流行病学的研究，Li¨‘指 出原发耐药可能是国内耐药结核病产生的霞要原因。葛建忠等。。对脓液临床分离株进行PCR—SSCP检测分 析，发现脊柱结核利福平耐rpo—B基因突变率占30．7％，且与药敏检测结果一致。而周劲松等““发现脊柱结 核临床分离株对RFP、INH、SM存在程度不等的耐药，但多属于低浓度耐药。常规药物单药耐药率分别为： 药较少。因而，在常规抗痨效果不佳时，需及时变更化疗方案，改换、联用二线或新型抗痨药物。 通过BACTEC960分枝杆菌快速培养、复苏培养技术等可以快速获得每一个抗痨药物的敏感性¨制，从 ．39． 第二羁全国骨关节结核瘸专题研讨会 而制定合理、高效的方案以缩短疗程、提高耐药脊柱结核的治愈率。快速辅助检测手段如耐药基因的分子 生物学检测法、噬菌体法、变性高效液相色谱法等有助于脊柱结核分枝杆菌的早期快速耐药性检测口·7仲1， 而先于培养结果指导临床化疗。 2．脊柱结核化疗原则及常用方案 “早期、联用、适量、规律、全程”是活动性结核化疗总则，脊柱结核的化疗同样遵循这一原则。目 国包括PAS)。标准化疗方案可以有效治愈脊柱结核，其中较为认可的骨关节结核标准化疗方案为 Z组合为主(表1)。 表1脊柱结核抗结核化疗标准方案 三药方案 Davies