临床研究中常见偏倚及其控制.pptVIP

3.借助计算机进行多元分析 研究工作中可在三个阶段采取不同措施控制混杂偏倚。即在研究设计阶段采取预防措施防止混杂因子发挥作用；在资料收集阶段详细准确收集潜在混杂因子的资料；在资料分析阶段采取各种技术措施控制混杂偏倚的产生。 （五）混杂偏倚控制 1）限制：限制研究对象的选择条件，使某些可能产生混杂作用的变量不进入研究。如比较45～50岁组妇女口服避孕药与乳腺癌发病的关系，就是通过限制年龄范围来控制其混杂作用。再如研究年龄与心肌梗死的预后，需要限制性别、种族、心梗部位、并发症等。 1.研究设计阶段的控制 匹配是指应用一种特殊性限制方法，强制实验组与对照组在某些混杂因素上保持同质性，以期在设计阶段控制混杂因子。 （1）匹配方法 ①个休匹配：一个病例与一个或多个对照匹配，并组成对子。其中匹配１个对照者称１：１配对，匹配多个对照者称１：Ｍ配比。就统计效率而言，１：１为50％，１：２为67％，１：４为80％，超过１：４就难以使统计效率再提高。 ②成组配对（频数匹配）：先查清病例组匹配因素的频率分布，然后按比频数分布去选对照组，使之与病例组一致。 2）匹配 ①已知或非常怀疑是混杂因子，将此因素作为匹配条件，则可消除其混杂作用。 ②某些复合变量作为配对条件，例如居住地或血缘关系，以消除构成复合变量的各种具体成份间种种难以推测的混杂效应。 ③配对因素一般不超过4～5个，不然匹配难以实现。没有匹配的潜在的混杂因子，可放在分析阶段去解决。 ④匹配因素中年龄、性别是最常的混杂因素，它与许多疾病和危险因素都有联系，因此也是最常用的匹配因素。 (3)随机分配：在流行病学现场实验、临床试验、预后研究等研究中，可采用此方法。 （2）匹配因素的确定 （1）随机分组是指每个研究对象都有同样的机会进入治疗组或对照组； （2）检验随机化效果的方法是比较两组的基本特征； （3）随机化是消除混杂偏倚的有效方法 平衡治疗组与对照组已知可能影响疗效和预后的因素； 平衡我们不清楚地因素。 3）随机化方法（随机分组） 认真收集关于混杂因素的详尽材料。 2.资料收集阶段 1）分层分析 常用Mantel-Haenszel方法。例如在研究吸烟与冠心病关系时，采用病例对照研究，年龄、性别可能是混杂因素，可采用年龄大于或小于60岁分层分别比较，也可采用男女性别分层比较 3.在资料分析阶段 2）标准化 当两个率进行比较时，如果两组内部构成存在差别足以影响结论，需要标准化或校正。 例如比较冠状动脉手术死亡率时，甲医院：48/1200=4%；乙医院：64/2400=2.6%。 3）多变量分析（Logistic回归模型、COX模型等） 用途：病因、危险因素、预后因素研究； 优点： 平衡多个混杂因素，且可以是连续变量； 估计混杂因素的相互作用； 减少样本量； 决定危险因素或预后因素的相对比重； Slewart等（1956）在关于幼儿白血病病因学的病例对照研究中发现，多数患儿母亲于本次怀孕期间和孕前接受X线招生的比例大于对照组，以腹部和骨盆接受X线检查尤为明显，认为幼儿白血病与母亲孕期接受X线照射有关。 有学者认为，两组妇女孕期X线照射史不同也有可能由于回忆偏差所致。因为，由于幼儿患病或死亡给病例组母亲在心理上带来创伤，使他们能够比较认真地回忆孕期各方面的情况，甚至家属也帮助回忆；而对照组母亲无此创伤，可能不会认真回忆，使暴露率较病例组低，从而夸大了X线照射与幼儿白血病之间的联系。 有学者比较了孕妇接受X线照射的医院记录与其回忆结果，发现两者一致率仅73%。 实例：幼儿白血病病因学的病例对照研究 1）概念：当观察者已知被观察者的某些情况时，在调查时会自觉不自觉地侧重询问、检查有关情况就可能得出两者有联系的结论，此乃诊断怀疑偏倚。若研究对象知道自己存在某种预后因素，或了解研究目的，其主观因素亦可对研究接造成影响，亦属于诊断怀疑偏倚。 2）原因：研究者若事先知道研究对象的某种暴露或预后因素，就怀疑其已具有某种结局，或在主观上倾向于应出现某结局，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断，此即诊断怀疑偏倚。例如，对暴露组或实验组进行非常细微的检查，而对非暴露组或对照组则不然，从而使研究结果出现偏差。 3）常见于队列研究和临床试验，特别是在诊断亚临床病例、判断药物副反应时，这种偏倚最容易产生。 2.诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias） 研究者若事先知道研究对象的某种结局，可能会对其采取与对照组不可比的方法探寻其认为与该结局有关的因素，如多次认真询问实验组的相关资料，而漫不经心地调查对照组，从而导致错误的结论，此即暴露怀疑偏倚。此外，对同一研究对象以不同的调查方法（如查阅常规记录与深入调查）收集资料，其结果可出现很大差别