单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术.docVIP

单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术 解放军305医院普外科 邓高月 胆囊切除术有一百多年的历史，经历了开腹大切口（15cm以上，图1）、小切口（4-6cm，图2）和目前广泛开展的腹腔镜手术，是现代外科手术微创化的先锋和典范。目前约95%的胆囊切除是经腹腔镜完成的。这种传统腹腔镜手术需要全麻、建立气腹、在腹壁上打3-4个小孔（0.6cm×1-2个，1.1cm×2个，图3），术者看着屏幕进行手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其创伤小、术后患者恢复快等而受患者欢迎，但在实际应用中也存在一些不足。例如：全麻和气腹会增加手术的风险，对年老体弱及有上腹部手术史的患者不能做这种手术；术者看着屏幕操作，失去三维立体视觉，虽然经过训练能完成手术，但不如直视下手术精准和得心应手；术中遇到特殊情况需要中转开腹手术时需要相对较长的时间；如果胆囊大，结石多时，将已经切除的胆囊从腹腔内取出会遇到困难，有时会挤破胆囊致胆汁或结石掉入腹腔，有时不得不延长切口才能取出胆囊。 单孔双视免气腹腹腔镜胆囊切除术（简称单孔腹腔镜）结合了开腹手术和腹腔镜技术后优点，利用获得多项专利技术的腹腔镜系统进行胆下切除术，其主要优点如下： 1、单孔。只需一个孔（1.5-2.5cm，图4），虽然比传统腹腔镜3-4个孔中其中一个要大，但比其总和小；该孔在直视下切开，避免了传统腹腔镜用穿刺锥（Trocar）穿刺腹壁损伤腹腔内脏器（肠管和血管）的风险；其最大的优点是取出胆囊方便，需中转开腹时很快捷，只需延长切口即可。 2、双视。指的是术者直视下进行手术，有立体感，使操作更精准，有利于处理术中出现的意外和复杂情况，保证手术安全；而助手看着结构放大的屏幕图像操作，更有利于配合。 3、免气腹。是指不需建立二氧化碳气腹，从而消除了气腹压力对呼吸和循环的不利影响和二氧化碳吸收入血后对血液酸碱平衡的不利影响。 4、可在硬膜外麻醉下完成。由于不需要建立气腹，手术麻醉可选择硬膜外麻，不仅可减少麻醉的费用，避免插胃管和导尿管，更主要的是可降低气管插管和全麻的风险，尤其适合于有全麻禁忌证的患者。 5、操作更精准，更微创。传统腹腔镜中为防止损伤胆总管，常常在离胆囊管汇入胆总管处（汇合部）较远的地方离断胆囊管，而单孔腹腔镜手术选择离胆囊最近的手术入路，直视下紧靠汇合部离断胆囊管，既能避免误伤胆总管，又能防止因胆囊管留置过长而有可能导致的残余病变（如残余结石和残株炎）。此外，直视下从“胆囊板”层面将胆囊从肝床上钝性分离，可不用电凝，避免了对周围组织，特别是肝组织的热损伤，因而更微创。 6、手术适应证更广泛。由于上述优点，传统腹腔镜能做的手术，单孔腹腔镜也能做并有其优势。而传统腹腔镜有禁忌的患者，如有上腹部手术史、妊娠、胆囊炎急性发作时间较长、粘连水肿严重等患者，也可选择单孔腹腔镜手术，减少中转开腹手术的比例。 4 图3. 传统腹腔镜手术的3小切口（0.6-1.1cm） 图4. 单孔腹腔镜的一个小切口（1.5-2.5cm，其旁为既往手术切口） 图1. 传统开腹手术的大切口（15cm以上） 图2、传统开腹手术的小切口（4-6cm）