朱红阳严重脓毒症和脓毒性休克治疗新进展.pdfVIP

浙江临床医学2013年11月第15卷第11期 ·1739· ·综述· 严重脓毒症和脓毒性休克治疗新进展 朱红阳     严重脓毒症（Severe sepsis）、脓毒性休克（Septic  要透析的风险升高和凝血功能障碍，不推荐使用分子量 shock）及脓毒症相关性脏器功能障碍是引起重症监护病房 200kDa和/或取代级0.4的羟乙基淀粉进行液体复苏 ［4］ （ICU）患者死亡的最常见原因。脓毒症源于感染，表现为 。一旦组织低灌注得到改善、无以下情况，如心肌缺 全身炎性反应综合征；严重脓毒症发展为组织低灌注和 血、严重的低氧血症，急性出血或缺血性心脏疾病，只 脏器功能障碍。脓毒性休克时充分的液体复苏后仍存在 有血红蛋白浓度低至7.0g/dl时输注红细胞，成人目标值 低血压或者应用血管活性药物维持血压。早期启动严重 为7.0~9.0g/dl。EGDT如ScvO270%，需要输注红细胞以 ［1］ 脓毒症和脓毒性休克的规范化治疗能明确降低病死率 。 维持血细胞比容≥30%。不建议促红细胞生成素用于严 本文就严重脓毒症、脓毒性休克的治疗进展进行系统性 重脓毒症相关贫血的治疗，而肾功能衰竭引起的红细胞 阐述。 生成障碍可应用。建议新鲜冷冻血浆仅用于出血或计划 进行侵入性操作时，不主张仅为纠正凝血功能异常而应 1  初始复苏和复苏目标 用。在严重脓毒症患者血小板计数10×109/L、无明显出 ［1］ 血的情况下可预防性输注血小板；血小板计数20×109/     Rivers等 报道6h的早期目标导向性治疗（early    apy,  可显著降低严重脓毒症和脓 L，伴有显著性出血风险的患者进行预防性输注血小板； goal-directedther EGDT） 毒症休克患者的病死率，28d的病死率由49.2%降低至 活动性出血，手术或侵入性操作的患者建议使血小板计 9 ［3］ 33.3%，60d病死率将从56.9％降低到44.3％。对于严重 数≥50×10/L 。不建议严重脓毒症、感染性休克的成 脓毒症和脓毒性休克患者，维持循环功能稳定的最好治疗 人患者静脉使用丙种球蛋白。 是EGDT。一旦临床诊断严重脓毒症、脓毒性休克，应尽 3  血管活性药物 快进行EGDT，6h内达到以下复苏目标：（1）中心静脉压 （CVP）8~12mmHg。（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg。（3）     脓毒性休克属于分布性休克，早期快速的液体复苏 尿量≥0.5ml/（kg·h）。（4）混合静脉血氧饱和度（SvO2 ） 以迅速纠正低血容量状态。如果快速的液体复苏后短期 ≥65%或中心静脉血氧饱和度（ScvO ）≥70%。在严重 内无法达到目标灌注压、无法纠正组织低灌注，应尽早 2 脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段，对于血乳酸升高的 应用血管活性药物和（或）正性肌力药物。如果条件允许， 患者，在缺乏监测ScvO 的情况下，应尽快使血乳酸值 所有需要升压药的患者应尽可能迅速放置动脉导管以连 2 降至正常范围。第一个6h液体复苏时，