腹水查因的临床诊断思路.pptVIP

1.SAAG的理论基础 Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。 Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。 以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水 低梯度腹水 (≥ 11 g/L ) (＜ 11 g/L ) 肝硬化 腹膜转移癌 酒精性肝炎 结核性腹膜炎 心源性腹水 胰源性腹水 “混合性”腹水 肠梗阻或肠梗塞 肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水 暴发性肝衰竭 肾病综合征 Budd-Chiari综合征 手术后的淋巴管漏 门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝 2.SAAG对腹水的分类 3.SAAG的临床应用 1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97% ，特异性91%，准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.5±2.2g/l 4.SAAG测定的注意事项 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。 认识与体会 1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在　　20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限 2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L 由于腹水的渗出液－漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液－漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法[1,2]。 1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215 2. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227 腹水查因的临床路径 1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断. 结核性腹水与非结核性腹水 腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%