动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA.docVIP

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(下) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词： 蛛网膜下腔出血；指南 doi：10．3969／j．iaan．1672-5921．2009．07．013 中图分类号：R743．35 文献标识码：C 9 医院特点及诊治体系 一些关于SAH预后的研究显示，患者预后与医院治疗的病例数相关【102,117~118,253】。Cross等【102】研究了1546家美国医院收治的16,399例SAH患者，发现其中82％的医院每年收治SAH患者的例数19例，而64％的医院年均收治不足10例。研究显示，年均收治SAH患者10例的医院，其患者30d死亡率高于年均收治35例的医院(39％对27％，比值为1.4)。在该研究中，仅34％的患者接受了血管内或手术治疗。 加州大学健康体系所包含的70所医疗中心在1994—1997年收治了9534例SAH患者，Johnston【117】指出，尽管这些收治患者多的医院患者的死亡率较低，但与这些医院更普遍地采用血管内治疗方法、并大量接收从外院转入的患者有关。研究结果显示，使用弹簧圈栓塞的医院的院内死亡率较低，每当接受血管内治疗的患者增加10％，患者死亡率就相应地下降9％；而采用血管成形术作为抗血管痉挛治疗的医院，其患者的院内死亡率可下降16％。但该研究未能证实，收治SAH病例多的医院，其预后更好的原因究竟是由于血管内治疗的普遍应用，还是医院本身可以采取多种医疗措施。在一项收集了390所加州医院收治的12 804例SAH患者的研究中，Bardach等【253】发现，收治病例数少的医院，其死亡率高于病例数多的医院(49％对32％，P0.001)。然而，即使血管内治疗在收治病例数多的医院中得到更广泛的应用，但并不一定意味着预后良好。在该研究中，仅有29％的SAH患者的动脉瘤得到了处理【253】。 另一项研究收集了纽约州257家医院在1995--2000年收治的13,399例SAH患者。Berman等【118】分析了其中5963例接受动脉瘤治疗的患者，包括2200例未破裂动脉瘤和3763例破裂动脉瘤。破裂动脉瘤患者的总死亡率为14％。年均收治35例的医院，其患者死亡率较收治病例数少的医院低；但在疗效方面，两种医院对破裂动脉瘤(比值为0.94，P=0.03)与未破裂动脉瘤(比值为O.89，P0.0001) 患者的疗效相似。而血管内治疗对破裂动脉瘤患者并无影响，但对未破裂动脉瘤患者的预后有益。 总结上述研究可得出结论：医院治疗的病例数是影响颅内动脉瘤患者治疗及预后的重要因素，尤其对未破裂动脉瘤患者更为重要。尽管对SAH后出现血管痉挛的患者行血管内治疗后，会使院内死亡率降低16％，但影响患者总体预后的最重要因素是初始出血量，而非医院治疗的病例数量【8,112】。同时，多种原因导致医院治疗的病例数量对动脉瘤夹闭手术的影响要大于对血管内治疗的影响，但最重要的原因则是，大多数血管内治疗的相关文献来源于病例数较多的医院，而很多关于动脉瘤夹闭的文献却来自于病例数较少的医院【118】。 尽管上述讨论似乎意味着所有SAH患者均应被转至治疗病例数较多的医院，但同时还需考虑，转运患者的花费和风险也很高【102】。Bardach等【348】所作的成本效益分析显示，将经验少的医院收治的患者转运至经验多的医院可使其生存质量提高1.6倍，但成本是每年花费10,548美元。而且，当患者有严重的神经系统症状时，转院反而会对患者有不利影响【349】。转运患者所需的时间会增加治疗前再出血的风险。在转运过程中，对患者进行血压控制也并非易事。若患者伴有急性脑积水，任何首诊医院均应为其立即行脑室引流【116】，因为即使在经验少的医院，脑室引流的疗效也是得到认可的【350】；若坚持转送至经验多的医院，反而会因为病情的严重程度以及医护人员的缺乏而降低其疗效【351】。在未来的研究中。研究者可以设计随机试验，以进一步分析不同规模的医院治疗SAH的不同预后，以及转运患者所带来的风险【348】。由于转运患者所需要的时间可能增加动脉瘤再出血的风险，从而导致患者死亡率升高。因此，Hillsman等【140】设计了一项试验，用以研究一种短效抗纤溶药——氨甲环酸在转运患者过程中的抗再出血作用。该试验随机抽取了505例患者，结果显示，再出血率由lO.8％降至2.4％，患者死亡率亦降低80％。此外，COS评分增加率也由平均70.15％上升至74.8％。如果以上数据可被证实，那么早期进行抗纤治疗较抗血管痉挛治疗对抢救生命更为重要。 上文提到，血管内治疗动脉瘤的并发症较动脉瘤夹闭术少，但再出血率高。采用血管成形术治疗血管痉挛可以使院内死亡率降低16%【117】。因此，这里需要再次强调，应由经验丰富的介入医师和外科医师共同商定、选择aSA