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护理记录中常见存在问题 案例分析 桐乡二院护理部 常见存在问题 缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性 缺乏条理 例:患者······入院，检······。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。 修改：患者······入院，检······。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。 描述不规范 语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项” “指导·····注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导 饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分”