病历书写1.pptVIP

病 历 书 写 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。 病历书写的意义： 病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录； 是诊治疾病的重要依据； 是科研教学的重要资料； 是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。 是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。 病历书写的一般注意事项 ? 格式规范，项目完整； ? 内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字： 胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 ? 住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录； ? 病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。。 病历书写的一般注意事项 ?病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。 ?疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。 住院病历 1、一般项目 2、病史： 主诉