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Company Logo LOGO 病理生理学PBL学习——病例四讨论报告 Company Logo Case summary chief complaint 患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴哮喘，不能平卧1小时。 medical history 患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。 到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院治疗1个月。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。 Company Logo Case summary 自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。 入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2am来院急诊。 Discuss1 15年前，该患者最可能的疾病是什么？ 该患者心梗后10年是如何维持心功能的？ 10年后开始，患者病情出现了什么样的变化？ 2年来，为什么患者会出现呼吸困难？ 该患者最可能的疾患是什么？ 在神经—体液调节、心脏功能性调整和结构性适应以及心外代偿等的作用下，心输出量尚可满足机体的代谢需要，患者未表现出心力衰竭的表征，此为完全代偿。（complete compensation） 心绞痛，心梗？急性心衰？ 心梗、心衰 心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有轻度的心力衰竭表现，称为不完全代偿（incomplete compensation） 左心衰竭时肺充淤血及肺组织顺应性降低，引起劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 Company Logo Diagnostic checkup ECG：陈旧下壁心梗 V3-6ST段下降0.05-0.2mv ——可能为前壁心肌缺血或是心肌肥厚 心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn（-） Myo（-） 给予克赛，硝酸甘油(治疗心梗)等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。（端坐呼吸） CK-MB Company Logo CK-MB：肌酸激酶CK的同工酶之一，主要存在于心肌中，对急性心梗的灵敏度高于CK CK-MB一般在发病后3到8小时升高，9～30小时达高峰，48～72小时恢复正常。且其高峰出现时间与预后有一定关系，高峰出现早者预后较好。 CTn Company Logo CTn(肌钙蛋白):是心肌和骨骼肌的结构蛋白。 约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。 Myo Company Logo Myo(肌红蛋白): 是一种氧结合血红素蛋白，广泛存在于肌细胞中，心肌中含量特别丰富 急性心肌梗塞时，心肌细胞坏死，Myo释放入血液中。在症状出现约2～3小时后，血中Myo可超出正常上限，9～12小时达到峰值，24～36小时后恢复正常。 心梗三项 Company Logo 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗 Company Logo Anamnesis 高血压史7-8年，最高220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg，血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 Company Logo Medical examination 体格检查： T：36.2℃（正常） R：16次/分（正常） P：120次/分（代偿性加快） BP：190/100mmHg（偏高） 神志清楚，端坐位，呼吸急促， 口唇轻度发绀。 （端坐呼吸、缺氧、左心衰竭造成肺淤血） 双肺满布湿罗音。（肺水肿） Company Logo Medical examination 心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 （未累及心瓣膜及传导系统） 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。颈静脉无怒张。 （无体循环淤血，无右心衰竭） 胸片： 双肺纹理粗（肺淤血水肿） 心影增大，呈靴形 （靴形心） 化验室检查： 病人值(mg/dl) 正常值(mg/dl) TG 181 150 TC 211 200 LDL 154 12