妊娠合并子宫肌瘤的手术要点及术后处理.docVIP

妊娠合并子宫肌瘤的手术要点及术后处理 首都医科大学附属北京妇产医院 刘晓巍 翟桂荣 妊娠合并子宫肌瘤是妊娠期比较常见的并发症，发病率约占子宫肌瘤患者的0.5~1%，约占妊娠的0.3~7.2%。而且，随着晚婚、晚育、高龄孕妇的增多、孕期超声检查的开展，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。 子宫肌瘤合并妊娠时，根据肌瘤的大小和生长部位的不同，会对妊娠和分娩产生不同的影响。子宫肌瘤合并妊娠时，流产率明显增加，可高达50~70%，尤其是粘膜下肌瘤合并妊娠时，可使受精卵着床后，因子宫内膜血供不足而流产；较大的子宫肌瘤合并妊娠时，尤其＞5cm的肌瘤，可导致子宫腔变形，引起子宫收缩或胎膜早破，引起流产，或胎儿生长发育受限，或子宫收缩乏力，甚至产后出血。 有报道发现子宫肌瘤合并妊娠在孕晚期的诊断可高达80%，在剖宫产术中发现诊断，尤其是小肌瘤的诊断，可达28~55%。 妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的选择，也可根据子宫肌瘤的大小和生长部位的不同，做出不同的选择。一般情况下，直径＜6cm的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产，但要注意产程进展，同时预防产后出血、产褥感染。有报道，子宫肌瘤合并妊娠时，第二产程有延长趋势，产后出血的发生率也相应增加。有人主张当子宫肌瘤超过8cm时，可选择性剖宫产，同时行肌瘤剔除。 一般不主张在妊娠期行子宫肌瘤剔除，主要有以下顾虑：容易出血导致失血过多、导致流产或早产、肌瘤剔除术后子宫壁的伤口在孕晚期破裂。也有建议必要时可以手术，不要太多顾虑。在妊娠期需要处理的子宫肌瘤：浆膜下子宫肌瘤蒂扭转；肌瘤较大、较多挤压妊娠子宫，估计可导致流产、早产；肌瘤红色变性、保守治疗无效或诊断可疑时，手术主张最好在妊娠5个月之前进行。 对于剖宫产的同时是否行子宫肌瘤剔除术，尚存在争议。不主张剔除的观点，认为，妊娠期子宫血流量增加，血管扩张，剔除子宫肌瘤，增加出血量，另外妊娠期子宫肌瘤软化，与周围组织界限不清，增加手术难度，更易出血，并增加产后出血和感染的发生。主张手术的观点认为，妊娠合并子宫肌瘤，多为生殖期、尚年轻的妇女，分娩后虽然子宫肌瘤会有所缩小，但不会消失，而会有再次增大，需要手术治疗的可能，而且越大的子宫肌瘤，不做剔除，产后子宫肌瘤变性、影响子宫复旧、恶露时间延长、产褥感染增加，而导致再次手术治疗，甚至子宫切除可能。有文献报道，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除与单做剖宫产相比，出血量无显著增加，手术难度也无明显增加，而且，可使90%的单发子宫肌瘤和半数多发子宫肌瘤患者避免子宫切除。作者认为，随着医疗水平的提高，在充分做好术前准备的情况下，在对有剖宫产指征的孕妇，在剖宫产的同时可行子宫肌瘤剔除，是安全可行的。但同时应注意，对于直径＜6cm的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可阴道试产的孕妇，不应盲目增加剖宫产率。对于妊娠合并心脏病、心衰、子痫、DIC等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患者安全。 术前准备：（1）手术前基本明确，子宫肌瘤的大小、数目、部位。（2）术前化验，应检查血常规，尤其注意血色素和血小板水平，贫血孕妇必要时手术前即应输血，纠正贫血，避免血色素的过度下降，同时有助于减少手术出血量。手术前应常规检查孕妇的凝血功能。（3）充分准备血源，以备急用。（4）术者应选用技术熟练的医生操作。（5）对于较大的肌壁间子宫肌瘤合并妊娠，应注意胎盘位置与子宫肌瘤的关系，如果在同一子宫部位，尤其可疑胎盘植入者，应做好子宫切除准备。（6）备齐各种有效的促进子宫收缩的药物。 剖宫产子宫切口的选择：妊娠合并子宫肌瘤，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除时，剖宫产子宫切口的选择应根据子宫肌瘤的部位加以选择，子宫肌瘤位于子宫下段者，可采取古典式剖宫产，子宫纵切口的方式；子宫前壁有多发子宫肌瘤应避免切开肌瘤所在处，可随机行“J”字型或“S”字型切口；子宫前壁实在无法切开时，可选择子宫侧前壁或侧后壁切口，但应避免切开正侧壁，从而避免切开子宫血管，造成大出血；术前B超检查，尽量避开胎盘位置作为切口。 手术中注意事项：（1）一般情况下，应先行剖宫产术，先娩出胎儿，并应先缝合剖宫产切口，减少切口出血量，再行肌瘤剔除。但如果为粘膜下子宫肌瘤，需经宫腔行肌瘤剔除者除外，应先剔除粘膜下子宫肌瘤。（2）剔除子宫肌瘤前，在肌瘤基底部及四周，子宫肌壁间注射宫缩剂，加强子宫收缩，同时有利于子宫肌瘤界限的判定。（3）在子宫肌瘤剔除前，可于子宫峡部放置橡皮止血带或邦尼（Bonney）肌瘤剔除止血钳，以减少手术出血量。也可用尿管作为止血带，穿透子宫阔韧带无血管区，把子宫血管捆住，以免肌瘤剔除时出血。如切除时间超过25~30分钟，可暂松解止血带1~2分钟，使子宫血循环恢复。（4）切开瘤体表面的子宫浆肌层，直达瘤核，有利于