消化系统：肠道疾病笔记.docVIP

第五节 肠道疾病 一、克罗恩病 Crohn病过去又称局限性肠炎，节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。克罗恩病病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。歌诀：克罗恩不干活，回家过春节。 （一）病理改变 1、本病表现为全壁性肠炎。主要在回肠。本病表现为全壁行肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见炎性息肉。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路卵石状（鹅卵石状）。 2、组织学改变： ①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结； ②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层； ③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。 （二）临床表现及并发症 1）消化系统表现 1、腹痛：为最常见症状。常于进餐后加重。排便或肛门排气后缓解。 2、腹泻：亦为本病常见症状之一，粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。 3、瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别，　　 2）全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。 3）肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等. 4）并发症：肠梗阻最常见。 （三）辅助检查 1、X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征（肠结核也会出现）；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 2、结肠镜检查 除了可以看到一些特征性的病理改变外，关键可以做活检，可以发现非干酪坏死性肉芽肿。这样就可以确诊。所以克罗恩病的确诊，我们用结肠镜检查！ （四）诊断与鉴别诊断 1、 诊断：①非连续性或节段性病变；②铺路石样表现或纵行溃疡； ③ 非干酪性肉芽肿；④ 裂沟、瘘管 2、鉴别诊断：其实主要是与溃疡性结肠炎作鉴别。考也是考这个。 （五）治疗 治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防止并发症。 1、氨基水杨酸制剂（首选）：柳氮磺毗啶（特异性的药物），美沙拉嗪，仅适用于病变局限在结肠者 。弹琴 2、糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。 3、免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。 4、手术治疗 主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。 题眼：腹痛 + 杵状指或口腔黏膜溃疡 = 克罗恩病 二、溃疡性结肠炎 1、溃疡性结肠炎也是一种直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病。这个和克罗恩病一样。 2、溃疡性结肠炎的主要发病因素是免疫遗传因素。 （一）病理改变 1、溃疡性结肠炎的好发部位：直肠乙状结肠。可以扩展至降结肠，横结肠。这与克罗恩病不同，克罗恩病的好发部位是回肠末段。 2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。 3、病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。 （二）临床表现 1）消化系统表现 1、腹泻：主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。便质多数呈粥状，如果鲜血附于粪便表面，说明病变在直肠；如果血混于粪便中，说明病变在直肠以上。 2、 腹痛：腹痛－便意－便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。 3、 体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现，说明是并发了中毒性结肠扩张，肠穿孔等并发症。 4、全身表现：中，重型患者可有低热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型型。 5、肠外表现：和克罗恩病一样，可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性 胆管炎等。 （三）并发症 1、中毒性巨结肠 是溃疡性结肠炎的最常见也是重严重的并发症。好发于横结肠，这一段也更严重。诱发因素包括：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊。主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛