经腹腔镜肝癌局部消融治疗指南.docVIP

肝癌局部消融治疗规范（指南）第二部分： 经腹腔镜肝癌局部消融治疗规范（草案） （ 中华医学会超声医学分会介入超声学组 2011年7月） 前言：(共性) 原发性肝癌（简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤，虽然外科手术曾是唯一有望治愈肝癌的治疗手段，由于多数肝癌病例伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，使总体手术切除率只有对于不适于手术切除的肝癌，近年兴起了以局部消融及毁损为目的的研究技术已相继成不能手术切除肝癌的主要治疗手段。CT和MRI；治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术三种。射频消融治疗的特点一是直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。局部消融治疗在过去的十几年获得较快发展，由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效已与手术切除相近，因此被认为是小肝癌除了手术切除肿瘤以外的局部根治性治疗手段之一。 1.2 局部消融治疗原理及分类(共性) 肿瘤诱导性坏死可通过肿瘤直接接触特定的化学物质或改变其温度来实现，按原理局部消融治疗可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质，如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的，目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)、瘤内无水乙酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)、微波固化术(microwave coagulation therapy，MCT)、冷冻治疗(cryoablation)、高强度聚焦超声(high intensive focused ultrasound，HIFU)、激光消融治疗等。本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其它局部消融治疗方法参考。 1.3 肝癌射频消融治疗途径的选择（共性） 由于各种途径射频消融具有各自的特点和优缺点，那么选择射频消融治疗途径的原则应是以安全、有效及联合治疗为基础，发挥各种途径的优点，即在安全治疗的前提下，宜选择能达到完全消融（有效性高）的方法，符合射频消融的规范化操作要求，必要时联合其它治疗方法，争取最佳疗效。一般来讲经皮穿刺射频消融是用于肝内的单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm者。经腹腔镜射频消融治疗适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者。开腹射频消融治疗适用于上述2种方法难以实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者以及辅助手术治疗。对于高风险部位的肿瘤，包括肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌或位于肝门区、肝包膜下等部位，应该尽可能采用开腹手术直视下（部分可采用经腹腔镜）进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。各种途径射频消融具体的适应证与禁忌症需参照各个部分有关的详细内容。 1.4 经腹腔镜肝癌射频消融的特点 腹腔镜下射频消融结合了经皮穿刺射频消融、开腹射频消融和腹腔镜探查下治疗的优点。腹腔镜探查同手术探查可以对主要病灶、周围的子灶及肝周围侵犯或转移情况做全面观察，术中超声可以发现一些术前影像所不能发现的小病灶。经腹腔镜射频消融具有微创、安全、疗效可靠的特点：(1)腹腔镜下可用器械分离并牵开肝周组织及器官，减少了对周围组织灼伤的机会，可有效降低膈肌损伤、胃肠道损伤等并发症；(2)在腹腔镜超声监视下，射频治疗针穿刺定位准确，伞状打开电极针，监测治疗范围及效果更加可靠，可以即时看见肿瘤的消融程度及有无出血。减少了对肝内胆管损伤的机会，而且不会过多凝固周围非肿瘤组织，最大程度保存了受损的肝功能，可减少肝功能衰竭发生率；(3)术中可同时进行腹腔镜胆囊切除等手术。但经腹腔镜肝癌射频消融不适合于腹腔严重粘连的患者。腹腔镜肝癌射频消融的不足之处在于射频消融的有效毁损范围有限, 对于直径小于5 cm 的肝癌具有良好的疗效, 而对较大的肝癌, 则存在治疗肿瘤残留、复发等问题。 二、经腹腔镜肝癌射频消融治疗的选择（治疗目的与原则、适应证、禁忌症） 2.1 治疗目的（共性） 肝癌射频消融技术，已从最初为不适于手术切除肝癌的局部治疗方法，发展到即使可以手术切除者也可以选择的替代治疗方法，或作为肝切除手术的辅助治疗手段，是外科治疗技术的延伸。射频消融的治疗目的是对有根治条件者行根治性肿瘤消融，对没有根治条件者行姑息性治疗。 2.2 治疗原则（共性） 射频消融治疗的基本原则是坚持安全、有效、联合治疗，包括以下内容： （1）射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学