连续性血液滤过详解.pptVIP

* 6、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握 * * * * * IHD大量的液体都要在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。低血压可加重肾损害，延长ARF恢复时间，降低生存率，尤其是在ICU血流动力学不稳定患者难于在IHD中清除较多的液体，也不能耐受IHD。 * * 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀 * 置换液离子浓度mEp/L * 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 滤器的选择 未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜 * 推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] * 血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 * 血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml） * 血液滤过器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 * 血液滤过器的结构 血液入口 血液出口 透析液入口 透析液和滤 出液出口 空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液） 横断面 空心纤维膜 定期更换滤器 合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。 治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。 * Vriese ASD， JASN 1999；10：846 15例脓毒血症病人，AN69膜CVVH 说明： 2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱； 6hr后无清除作用，浓度逐渐升高； 12hr 更换滤器， 治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。 RRT的抗凝问题 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 * * 普通肝素 全身抗凝： 首剂：2000－5000 U 维持量：500-2000IU/H 监测：APTT维持在正常值的1～1.4倍 推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级] 普通肝素 局部抗凝：一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s [Ⅱ级证据] * 低分子肝素 低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml 低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高[Ⅱ级证据] 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级证据]。 低分子量肝素与普通肝素的疗效无差异 * 前列腺素 PGI2和PGE1 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学 * 柠檬酸钠 用于局部抗凝 方法：将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L [Ⅱ级证据]。 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[Ⅰ级证据]。 * 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] 其他抗凝剂 磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝。 * 无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 * 推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] CRRT治疗决策 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类 * 急性肾功能衰竭 非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、无尿(UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH7.1)、氮质血症(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温39