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第九章 冷却 一、引言 二、冷却的目的 三、接触冷却法 四、冷凝剂喷雾冷却法（DCD） 五、脱毛 六、血管病的治疗 七、表皮色素性皮损 八、冷却与疼痛 九、六种冷却策略的优点概述 十、单用冷却胶 十一、冷风 十二、蓝宝石接触式冷却 十三、DCD 引言 一、 表面冷却业已拓展了激光可治疗的领域，使激光治疗对病人肤色的要求减低，皮肤较黑的人也可以进行治疗。大部分皮肤科用的脉冲激光仪通过选择恰当的波长和脉宽可以达到满意的选择性加热作用。当色素细腻和血管病损的热吸收是周围正常组织至少10倍时是最有效和最安全的。 二、在表面冷却诞生以前，即使治疗中度黑色的皮肤，治疗有效的能量密度与引起表皮损伤和能量阈值量非常接近。因此，医生不得不像走钢丝一样在疗效不佳和表皮损伤的之间徘徊。最典型的例子是橄榄肤色的西班牙人用脉冲染料激光治疗鲜红斑痣，能量为5J/cm2时几乎没有效果，第三产业 次治疗时能量增至6J/cm2却出现结闸和色素改变。如果用冷却刘做表面喷雾冷却，这个病人即使用8J/cm2或9J/cm2的能量治疗表皮损伤的危险也很小。 三、现已明确，表皮中的黑色素吸收光线使表皮受热。黑色素分布在整个表皮，但主要集中在基底细胞层。黑色素吸收可见光使黑素体的温度升高，通过热弥散最终导致整个表皮层的损伤。总的来说，波长越短表皮比真皮吸收的热量也更高。这种现象的产生有两面三刀方面的原因：a. 波长越短黑色素的吸收越高b.短波长光子的散射限制了光的穿透。这使得能量真皮连接处聚集。 四、表面冷却除了用于可见光（绿、黄和红光），在近红外线（NIR）和中外线（MIR）激光治疗上也已得到应用。NIR激光治疗时用表面冷却很重要。因为表真皮连接处不只有来自表皮的热量，还有由于NIR的的高穿透性带来的大量的热量。至于MIR激光（波长为1320、1450和1540nm），由于它的色基是水，所以即使用很低的能量，表面冷却也是必不可少的，否则，皮肤中普遍存在的水使激光治疗时引起皮肤从上到玉的损伤，而不出现热的分离现象。引言 冷却的目的 一、表面冷却有在三个主要目的。首先和最直接的目的是保护表皮。基底层细胞受热会引起水疱、结闸，有时还会形成瘢痕。激光引起的表皮温度的升高与所用的能量和黑色素对特殊波长的吸收呈正比。 二、表面冷却的第二个目的是使高能量能传递到作用靶上。 三、第三个目的是减轻疼痛。几乎所有的冷却方法均能使疼痛减轻。 四、值得注意的是激光脉冲产和的热量是瞬间的，而冷却是缓慢的。脉冲频率限制的快速冷却，特别在接触冷却时，能使冷却介质保持冷却状态。中介物，如蓝宝石窗口，一旦接触皮肤就开始变热。冷却介质的保冷时间与很多因素有关，其中就有材料的导热性。如铜的导热性比蓝宝石好，蓝宝石比石英和玻璃好。 有些情况下冷却也未必有效： （1）当用水吸收性很强的那些波长的激光进行治疗时，如铒激光和co2激光，冷却徊热是作用于同一部位，因此表皮活性的保存是不可能的。 （2）用532~1064nm波长的Q开关激光治疗时，冷却可以减轻疼痛，但不能降低由于超短脉冲破在黑色素和处来染料中所产生的峰值温度（文身）。 接触冷却法 一、 现代典型的主动型整合型冷却系统是使蓝宝石窗口冷却至四摄氏度，在皮肤上预先冷却250ms（每次窗口在皮肤滑动的时间）。预先冷却的时间取决于窗口光斑的大小和重复频率。这种设备也有同步冷却作用。在短脉冲治疗中同步冷却不是很重要，但脉冲的长度超过100ms就在必要应用。 二、铜的导热性极好是蓝宝石的10倍。由于铜的良好的导热性，即使缺少同步冷却效应，皮肤表面在治疗时和治疗后也能保持冷却（图9-3）。 冷凝剂喷雾冷却法（DCD） DCDtm(动力学冷却设计)是使皮肤表面迅速冷却的最好的方法（图9-4）。它的热传送率是接触冷却法的2倍。冷凝剂，四氟乙稀的沸点是-26摄氏度，使用时皮肤表面达-44摄氏度。80-100msDCD的一次喷射不会引起皮肤的冻伤。然而连续的喷射对皮肤有侵蚀作用和发生色素沉着。在连续喷射时有较多的热交换。 图 9-4 Nd:YAG激光治疗腿部静脉时喷洒冷却剂 图9-6 由于没有开启冷却开关, Nd:YAG 激光治疗后马上出现水疱 脱毛 同步接触冷却有一个优点，手柄压在皮肤可以减少与毛根部的距离。所有这些都为了增加毛根部的能量密度。 血管病的治疗 冷却法另一个运用是增加激光损伤血管时的安全性和有效性，特别是对鲜红斑痣和小腿静脉的治疗。通常血管在皮下300-1300μm。经精确的模拟，DCD法比直接接触法好，而后者比冷风法好。但在实践中，任何方法都能有效保护表皮。冷风法对表皮的保护性最差，但疼痛减轻最明显。有人认为，冷风法和接触法