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ACEI与卒中预防 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 卒中一级预防 血压：血压降至130/85mmHg 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降 房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG 糖尿病：澳大利亚糖尿病协会建议：空腹血糖6mmol/l；随机血糖4-8mmol/l；HbA1c7% 胆固醇：治疗同冠心病 颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查 卒中二级预防 血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28% 吸烟：同一级预防 房颤：同一级预防 糖尿病：同一级预防 胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防 颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术 降压药物与一级预防 高血压对脑循环的影响 高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化 高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加 高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移 降压对卒中的预防预防作用 ACEI治疗与卒中预防 PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) N=6105 5年内患有脑血管病（卒中或TIA) 无明确ACEI 指征或禁忌征 无血压标准 治疗组使用培哚普利4mg/d，加吲哒帕胺 2.5mg/d (2mg/d in Japan) 平均随访3.9年 血压下降9/4mmHg PROGRESS设计 PROGRESS：对不同类型卒中的影响 PROGRESS：对脑梗死不同亚型的影响 PROGRESS:对痴呆的影响 高血压与缺血性卒中 高血压与脑出血 ICH危险因素 年龄 男性 高血压 大量饮酒 高血压 OR=3.77(2.58-5.51) 症状性颈动脉狭窄的血压 颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响 颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响 卒中二级预防策略 从临床试验到临床预后 * * Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 5年NNT Gorelick PB. Stroke 2002;33:862 Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38 0.01 0.79(0.65-0.95) 25527 1268 7 非致死性卒中 0.08 0.76(0.56-1.03) 15527 329 7 致死性卒中 0.005 0.76(0.63-0.92) 15527 1577 7 所有卒中 P OR 例数 事件 试验 预后 Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741 5年NNT Gorelick PB. Stroke 2002;33:862 Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116 N=6105 治疗组 N=3051 安慰剂组 N=3054 随访时379例卒中 其中缺血288 出血40 类型不明51 随访时507例卒中 其中缺血368 出血83 类型不明56 Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116 Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116 Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116 Arch Intern Med 2003;163:1069 1.0 0 60% 90 1.4 20% 55% 80 2.0 30% 40% 70 3.0 35% 30% 60 4.0 40% 20% 50 治疗减少 相对危险度 人群危险度 发生率 年龄组 38% Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280 Ariesen MJ, et al. Stroke 2003;34:2060 ECST NASCET UK-TIA 1 2 3 Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 1.13(0.50-2.54) 0.97(0.4-2.35) 2.54(1.47-4.39) 5.97)2.43-14.68 双侧=70% 1.64(1.15-2.33) 1.27(0.99-1.64) 1.18(0.92-1.52) 1.90(1.24-2.89) 单侧 =70% 1(0.78-1.29) 1(0.83-1.20) 1(0.84-1.19) 1(0.69-1.44) 双侧70% =170